История болезни по хирургии пневмоторакс

История болезни



Левосторонний ограниченный не специфический спонтанный вторичный гидропневмоторакс

Нижегородская Государственная Медицинская Академия

Кафедра факультетской хирургии

Учебная история болезни

Оглавление:

Возраст: 82 года пол: женский



Дата рождения: 11.03.1928г

Место работы: пенсионер

Домашний адрес: _____

Дата поступления в клинику: 16.05.2011

Кем направлен: МЛПУ №39



Диагноз направившего учреждения: Левосторонний пневмоторакс.

Диагноз при поступлении: Левосторонний пневмоторакс.

Клинический диагноз: Левосторонний ограниченный не специфический спонтанный вторичный гидропневмоторакс.

Заключительный диагноз: Левосторонний ограниченный не специфический спонтанный вторичный гидропневмоторакс.

1. Одышка смешанного характера, возникающая при физической нагрузке (подъёме на 1-2 этажа) и при принятии горизонтального положения (чаще в 3-4 часа ночи).



2. Сухой приступообразный кашель.

3. Постоянные тянущие боли умеренной интенсивности, локализованные в левой половине грудной клетки, не иррадиирущие.

1. Снижение зрения

Анамнез настоящего заболевания

Считает себя больной с 10 апреля 2011г, когда появились приступы одышки, ноющие боли и приступообразный сухой кашель. Появление данных жалоб с какими-либо конкретными причинами не связывает. По этому поводу обратилась к участковому врачу, которым было назначено лечение препаратами Леволет, Бромгексин и глюконат кальция (в\м №10). Применение данных препаратов облегчения не принесло, одышка и кашель продолжали беспокоить и постепенно усиливались. 17 апреля на фоне ранее существующих жалоб появились приступы удушья, больная повторно обратилась к терапевту по месту жительства, которым были назначены инъекции эуфиллина (2,4 % — 10 мл в\в № 10) и ингаляции препарата Беротек при приступах удушья.



При данном лечении в течении 20 дней положительной динамики в состоянии пациентки не наблюдалось, хотя Беротек купировал приступы одышки (приступы 3-4 раза в сутки).

11.05.11 была проведено ФЛГ: левое легкое поджато к корню, тень коллабированной нижней доли лёгкого с чёткими границами, отсутствие лёгочного рисунка в нижнем поле левой половине грудной клетки. В верхнем поле левого легкого выявлен округлый очаг с четкими контурами.

12.05.11 проведено КТ: признаки инфильтративно-очагового туберкулёза лёгких. Спонтанный пнгевмоторакс слева. В связи с этим была назначена консультация фтизиатра, от 13.05.11: Явных признаков очагово-инфильтративных изменений в легких нет. Данных за туберкулёз легких в настоящее время нет.

16.05.11была направлена участковым терапевтом в больницу №39 для госпитализации в хирургическое отделение с диагнозом левосторонний пневмоторакс, но в связи с отсутствием специалиста была переведина в хирургическую больницу №7.

В условиях стационара 16.05.11 проведено дренирование левой плевральной полости и лечение с использованием препаратов: Sol. Analgini 50% — 2,0 в\м; Sol. Natrii Chloridi 0,9%-200ml и Sol. Euphyllini 2,4% — 5,0 в\в капельно; Sol. Magnii sulphatis 25% — 3,0 в\в; Sol. Strophantini 0,025% — 0,3; Беротек в ингаляциях при приступах одышки.



На фоне провадимого лечения состояние пациентки улучшилось: приступы одышки стали реже и менее выражены, приступы кашля сохраняются, боли в левой половине грудной клетки стали слабее.

Трудовой анамнез.Пенсионер с 1991г

Бытовые условия удовлетворительные, питания регулярное, достаточное.

Привычные интоксикации отрицает.

1974 г – аппендэктомия

1976 г – операция по поводу фибромы матки

1976 г – хронический некалькулёзный холецистит, хронический панкреатит.

1980г – поставлен диагноз ИБС: стенокардия

1982 г – поставлен диагноз хронический бронхит,

1999г – поставлен диагноз бронхиальная астма.



2006 г – проведена операция по поводу пупочной грыжи

2007 г – сердечная недостаточность 2 степени

Простудными заболеваниями страдает редко.

Венерические заболевания, туберкулёз, гепатит отрицает.

Наследственность не отягощена.



Аллергологический анамнез спокоен

Гемотрансфузии: проводилось переливание цитратной крови в 1974 г и 1976 г, переносила данные манипуляции хорошо, осложнений не было.

За последние пол года за пределы Нижегородской области не выезжала, желудочно-кишечных расстройств не отмечала, в контакте с инфекционными больными не была.

Заключение по анамнезу жизни:выявлены следующие не благоприятные факторы:

1. С 1982 г страдает хроническим бронхитом, споставлен диагноз бронхиальная астма



Объективное исследование больного

Общее состояние удовлетворительное.

Сознание ясное. Настроение позитивное.

Положение больного вынужденное, обусловлено наличием дренажа в плевральной полости.

Выражение лица спокойное.



Физиологические отправления в норме.

Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, чистые.

Влажность кожных покровов в норме, тургор снижен.

Степень развития подкожной клетчатки умеренная, ровномерная.

Периферические лимфатические узлы не увеличены



Дыхание через нос свободное.

грудная клетка нормостеническая.

Левая половина грудной клетки отстаёт в акте дыхания, подвижность её снижена. Наблюдается выпячивание над и подключичных пространств.

Дыхание глубокое, тип – смешанный. Число дыханий 23 в мин, ритмичное.

Болезненности при пальпации грудной клетки нет. Грудная клетка резистентна.



Голосовое дрожание в левой половине грудной клетки: в верхних отделах ослаблено, в нижних — не проводится.

При сравнительной перкуссии легких отмечается лёгочный звук с коробочным оттенком над всеми областями правого легкого и над верхними областями левого лёгкого, в нижних областях левого лёгкого– притупление.

Результаты топографической перкуссии легких:

Высота стояния верхушек легких

Спереди выше ключицы на



Сзади по отношению к остистому отростку VI шейного позвонка

На 0,5 см выше уровня остистого отростка VII шейного позвонка

На уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Вывод: в пределах нормы

Ширина перешейка полей Кренига

Перешеек поля Кренига



Вывод: в пределах нормы

Нижняя граница легких

Передняя подмышечная линия

Средняя подмышечная линия

Задняя подмышечная линия



Остистый отросток XI грудного позвонка

Вывод: Расширение границы правого легкого

Подвижность легочного края

Средняя подмышечная линия

Вывод: снижена подвижность правого легкого



Аускультация: дыхание ослабленное везикулярное, в нижней области левого лёгкого дыхание не выслушивается. Над всей поверхностью правого легкого, выслушиваются свистящие хрипы над всей поверхностью лёгкого. Слева дыхание ослаблено, в верхних областях – свистящие хрипы.

Вывод: При обследовании дыхательной системы выявлены следующие патологические изменения:

1. Левая половина грудной клетки отстаёт в акте дыхания, подвижность её снижена.

2. Наблюдается выпячивание над и подключичных пространств.

3. Дыхание глубокое, тахипноэ.



4. Грудная клетка резистентна.

5. Голосовое дрожание в левой половине грудной клетки: в верхних отделах ослаблено, в нижних — не проводится.

6. При сравнительной перкуссии легких отмечается лёгочный звук с коробочным оттенком над всеми областями правого легкого и над верхними областями левого лёгкого, в нижних областях левого лёгкого– притупление.

7. Расширение границы правого легкого

8. снижена подвижность правого легкого



9. Аускультативно: дыхание везикулярное ослабленое, в нижней области левого лёгкого дыхание не выслушивается. В верхних областях левого лёгкого и над всей поверхностью правого лёгкого выслушиваются свистящие хрипы.

Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 0,5см кнаружи от среднеключичной линии, локализованный, низкий, средней силы и резистентности.

Границы относительной тупости сердца

4ое межреберье на 1см кнаружи от правого края грудины

4ое межреберье на 1см кнаружи от правого края грудины



5ое межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии

5ое межреберье на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии

3-е ребро на 1 см кнаружи от левой грудинной линии

3-е ребро на 1 см кнаружи от левой грудинной линии

Границы абсолютной тупости сердца

Левый край грудины 4ое межреберье

Левый край грудины 4ое межреберье

1-2 см кнутри от относительной сердечной тупости.

1,5 см кнутри от относительной сердечной тупости.

IV ребро на 1 см кнаружи от левой грудинной линии

IV ребро на 1 см кнаружи от левой грудинной линии

Правый край грудины

Правый край грудины

Левый край грудины

Левый край грудины

Аускультация сердца: тоны ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются.

Пульс на лучевых артериях 76 уд/мин. Ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаковый на обеих руках. Дефицита пульса нет.

Артериальное давление (по методу Короткова):

Систолическое – 130 мм рт ст

Диастолическое — 80 мм рт ст

Вывод: при исследовании сердечно-сосудистой системы выявлено расширение левой границы сердца.

Живот мягкий, без болезненный во всех отделах, доступен глубокой пальпации, обычной формы, симметричен.

Физиологические отправления в норме

Передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания.

Симптомов раздражения брюшины нет.

Глубокая пальпация живота по Образцову-Стражеско:

Определяется в левой подвздошной области в виде безболезненного цилиндра плотной консистенции с гладкой поверхностью, диаметром 3 см, смещаемого, не урчащего

Определяется в правой подвздошной области в виде упругого, умеренно плотного цилиндра с грушевидным расширением книзу, диаметром 4 см, безболезненного, смещаемого, урчащего при пальпации.

пальпируется на 1,5 см выше пупка

Вывод:патологических изменений со стороны желудочно-кишечного тракта не выявлено.

Печень не пальпируется, не выходит из под края реберной дуги.

Размеры печени по Курлову 9-8-7.

Желчный пузырь не пальпируется. Болезненности в пузырной точке нет, френикус симптом отрицателен.

Селезенка не пальпируется. Размер поперечника — 6 см. Длинник селезенки – 8,5 см.

Вывод:патологических изменений со стороны геппато-лиенальной системы не выявлено.

Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Вывод:патологических изменений со стороны системы мочеотделения не выявлено.

Вывод по результатам объективного обследования:

· При исследовании дыхательной системы выявлено:

— Левая половина грудной клетки отстаёт в акте дыхания, подвижность её снижена.

— Наблюдается выпячивание над и подключичных пространств.

— Дыхание глубокое, тахипноэ

— Грудная клетка резистентна.

— Голосовое дрожание в левой половине грудной клетки: в верхних отделах ослаблено, в нижних — не проводится.

— При сравнительной перкуссии легких отмечается лёгочный звук с коробочным оттенком над всеми областями правого легкого и над верхними областями левого лёгкого, в нижних областях левого лёгкого– притупление.

— Расширение границы правого легкого

— снижена подвижность правого легкого

— Аускультативно: дыхание везикулярное ослабленое, в нижней области левого лёгкого дыхание не выслушивается. В верхних областях левого лёгкого и над всей поверхностью правого лёгкого выслушиваются свистящие хрипы.

· При исследовании сердечно-сосудистой системы выявлено расширение левой границы сердца.

· Со стороны других органов и систем патологических изменений не выявлено.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинический анализ крови от 17.05.11

Вывод: сдвиг лейкацитарной формулы влево, повышение СОЭ. (не специфические признаки, возможно воспалительного процесса)

Компьютерная томография от 12.05.11

форма грудной клетки правильная, внутренние контуры грудной стенки ровные и четкие во всех отделах. Признаков скопления жидкости в плевральной полости нет. Лёгочные поля ассиметричные. Левое лёгкое поджато к корню. Слева парокостально определяется значительное скопление воздуха. В 10 сегменте слева определяется патологическая зона треугольной формы, связанная с нижнедолевым бронхом. Во 2 сегменте слева субплеврально определяется очан размером 3 мм. Множественные кальцинаты в стенках бронхов с обеих сторон. Новообразований в переднем и заднем средостенье не определяется. Просвет трахеи и главных бронхов не изменён. Лимфоузлы паравазальной, паратрахеальной, бифуркационной и бронхопульмональной групп не увеличены. Релаксация диафрагмы слева. Плевральные кардио-диафрагмальные утолщения слева.

Заключение:КТ признаки инфильтративно-очагового туберкулёза лёгких. Спонтанный пневмоторакс слева.

Анализ плевральной жидкости от 20.05.11

Цвет соломенно-желтый, прозрачность не полная. Реакция Ривольта – положительно. Белок 3,3г\л. КУМ- не обнаружено, патогенная микрофлора в значительном количестве.

Цитоз: лейкоцитыв поле зрения; с\я 10%; эозинофилы 60%, лимфоциты 30%; атипичные клетки не обнаружены.

Вывод:данная жидкость – транссудат т.к. Белок менее 30 г\л, лейкоциты менее 15 в поле зрения; наличие преимущественно эозинофильного цитоза может говорить об аллергической настроенности данного процесса. (Больная страдает бронхиальной астмой)

Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции от 19.05.11

легкие воздушные, в плевральных полостях газа не отмечается, в медиальном синусе слева — затемнение с косой границей.

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

На основании жалоб:

1. Одышка смешенного характера, возникающая при физической нагрузке (подъёме на 1-2 этажа) и при принятии горизонтального положения (чаще в 3-4 часа ночи). – в первом случае за счет увеличения потребности организма в кислороде и не способности поджатого лёгкого её обеспечить, во втором – за счёт наличия у больной сопутствующих хронических заболеваний (сердечная недостаточность и бронхиальная астма) совокупности с поджатием лёгкого.

2. Сухой приступообразный кашель.

3. Постоянные тянущие боли умеренной интенсивности, локализованные в левой половине грудной клетки, не иррадиирующие.

На основании анамнестических данных:

1. Может назвать день когда появились первые признаки (быстрое развитие симптомов)

2. лечение препаратами Леволет, Бромгексин улучшения не принесло (исключает наличие пневмонии)

3. При проведении инъекций эуфиллина и ингаляции Беротека положительной динамики в состоянии пациентки не наблюдалось (исключает обострение бронхиальной астмы)

4. В анамнезе наличие признаков свидетельствующих о пневмотораксе: ФЛГ от 11.05.11: левое легкое поджато к корню, тень коллабированной нижней доли лёгкого с чёткими границами, отсутствие лёгочного рисунка в нижнем поле левой половине грудной клетки.

КТ от 12.05.11: Лёгочные поля ассиметричные. Левое лёгкое поджато к корню. Слева парокостально — значительное скопление воздуха. В 10 сегменте слева определяется патологическая зона треугольной формы, связанная с нижнедолевым бронхом.

На основании данных анамнеза жизни:

1. страдает хроническим бронхитом, бронхиальной астмой и сердечной недостаточностью 2 степени– что могло послужить причиной развития эмфиземы лёгких, перерастяжения легочной ткани, что затем при наличии кашля могло привести к развитию спонтанного пневмоторакса, каторый затем перешел в гидропневмоторакс за счёт появления серозного выпота.

На основании данных объективного обследования:

1. Левая половина грудной клетки отстаёт в акте дыхания, подвижность её снижена.

2. Голосовое дрожание в левой половине грудной клетки: в верхних отделах ослаблено, в нижних — не проводится.

3. В нижних областях левого лёгкого притупление перкуторного звука. Нижние границы левого лёгкого перкуторно не определяются

4. Признаки дыхательной недостаточности: дыхание глубокое, тахипноэ

5. Признаки эмфиземы лёгких: наблюдается выпячивание над и подключичных пространств, грудная клетка резистентна, расширение границы правого легкого и снижение его подвижности, при перкуссии легких — лёгочный звук с коробочным оттенком над всеми областями правого легкого и над верхними областями левого лёгкого, аускультативно дыхание ослаблено. Эмфизема как причинный фактор развития пневмоторокса.

На основании данных инструментальных и лабораторных методов обследования:

1. Рентгенография органов грудной клетки от 19.05.11: в медиальном синусе слева — затемнение с косой границей.

1. Отсутствие элемента травмы грудной клетки

2. Жалобы на ноющие боли

3. Динамика симптомов: приступообразный сухой кашель, одышка, её усиление вплоть до приступов удушья.(наростание дыхательной недостаточности)

4. Наличие в анамнезе хронического бронхита, бронхиальной астмы

5. Выявленные при осмотре признаки эмфиземы лёгкого

1. Жалобы выражены умеренно, одышка проявляется лишь при определённых условиях.

2. 11.05.11 ФЛГ: тень коллабированной нижней доли лёгкого с чёткими границами, отсутствие лёгочного рисунка в нижнем поле левой половине грудной клетки.

3. КТ от 12.05.11: плевральные кардио-диафрагмальные утолщения слева.

1. консультация фтизиатра, от 13.05.11: Явных признаков очагово-инфильтративных изменений в легких нет. Данных за туберкулёз легких в настоящее время нет.

1. Наличие в анамнезе хронического бронхита, бронхиальной астмы, пневмоторокса.

2. Выявленные при осмотре признаки эмфиземы лёгкого

Левосторонний ограниченный не специфический спонтанный вторичный гидропневмоторакс

Дифференциальную диагностику необходимо проводить со следующими заболеваниями,со схожей клинической картиной.

· экссудативный плеврит. При гнойно-гнилостных плевритах вследствие разложения экссудата происходит скопление жидкости в плевральной полости (гидропневмоторакс). В большинстве случаев развивается как вторичное заболевание при осложнениях пневмоний, септицемии, некоторых инфекций и других болезней, . болезнь, как правило, протекает остро. Основными симптомами являются общее угнетение, слабость, отсутствие аппетита, снижение подвижности и работоспособности. Температура повышается до38-39° С. Дыхательные движения частые и напряженные, смешанная одышка и абдоминальное дыхание. Для одностороннего плеврита характерным симптомом является асимметрия дыхательных движений грудной клетки. Аускультацией шумы плеска. на пораженной стороне прослушиваются ослабленные тоны сердца и дыхательные шумы, а на здоровой – усиленное везикулярное дыхание. Наблюдается притупление перкуторного звука с косовосходящей верхней границей. Отмечают нарастание симптомов дыхательной и сердечной недостаточности. Рентгенографическое исследование при выпотных плевритах показывает затемнение нижних участков легочного поля, косовосходящая линия Дамуазо. При пункции плевральной полости — определяется экссудат.

· Парапневмонический плеврит Имеется выпот, образовавшийся в результате бактериальной пневмонии, абсцесса легкого или бронхоэктаза. В большинстве случаев заболевание начинается остро: с высокой температуры тела до 39С, выраженного синдрома интоксикации, кашля, нередко с выделением мокроты, боль в грудной клетке при дыхании, одышка В ОАК — выраженный лейкоцитоз и повышение СОЭ выше 50 мм/час Парапневмонический выпот чаще экссудат, с относительной плотностью более 1016, с высоким содержанием белка, положительной пробой Ривальта и другими типичными для экссудата характеристиками. Экссудат при это нередко имеет гнилостный характер.В большинстве экссудатов преобладают полиморфно-ядерные лейкоциты (нейтрофилы), в единичных случаях могут быть эозинофильные выпоты.

Наиболее подвержены лица, имевшие профессиональный контакт с асбестом. Опухоль растет в виде сплошного образования, покрывающего легкое, что вызывает уменьшение объема пораженной половины грудной клетки. Постепенное начало с болей плеврального характера, которые часто иррадиируют в живот и плечо. Затем боль становится постоянной. Далее появляется затруднение дыхания

Характерно снижение массы тела, часто выявляются приступообразный сухой кашель и одышка. Рентгенологически — выпот, обычно обширный, у 1/3 больных на противоположной стороне можно увидеть плевральные бляшки. Когда опухоль покрывает легкое, средостение смещается в сторону выпота.

При КТ: утолщение плевры с неровной узелковой внутренней границей. Расширение междолевой щели (фибро+опухоль+жидкость).Узлы в ткани легкого (метастатические очаги в паренхиме легкого и/или пораженные лимфатические узлы)

При плевральной пункции: Плевральная жидкость в 50% случаев желтого цвета, в остальных серозно-кровянистая, глюкоза и рН понижены, много гиалуроновой кислоты (>0,8 мг/мл). В клеточном составе выявляются дифференцированные и недифференцированные мезотелиальные клетки, лимфоциты и полиморфноядерные нейтрофилы.

· эмпиема плевры Наличие источника бактериальной инфекции. Острое начало с высоким подъёмом температуры, болью в боку, ознобами, тахикардией, нарастающей одышкой. При физикальном обследовании — ограничение подвижности пораженной половины грудной клетки при дыхании, укорочение перкуторного звука в зоне расположения экссудата. Дыхание резко ослаблено при аускультации или вообще не прослушивается. Отмечается выбухание и болезненность в области межрёберных промежутков. Перкуторно и рентгенологически определяется смещение средостения в здоровую сторону. Рентгенологически на стороне эмпиемы определяется интенсивное затемнение — жидкость, с косой (по линии Дамуазо) или горизонтальной (пиопневмоторакс) верхней границей. В крови лейкоцитоз достигает 20-30х109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ домм/ч. В полости плевры — гнойный экссудат, наложения фибрина, образуются висцеропариетальные плевральные сращения.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Спонтанный пневмоторакс (СПТ) – это выхождение воздуха в плевральную полость с коллабированием легкого, которое возникает вследствие нарушения целостности легочной ткани без какого-либо внешнего воздействия.

В настоящее время принято считать, что основным морфологическим субстратом СПТ является «буллёзная эмфизема легких» (БЭЛ). Ее развитие связано с нарушением проходимости бронхиол в месте ранее перенесенных ограниченных воспалительных процессов. В основе БЭЛ лежит образование так называемых булл и (или) блебов. Считается, что буллы (bulla – вздутие, пузырь) являются следствием атрофии и дегенерации межальвеолярных перегородок с последующим их слиянием. Между буллой и висцеральной плеврой имеется прослойка легочной ткани. БЭЛ является причиной СПТ в%. Интерстициальная эмфизема легких – это самостоятельный патологический процесс, характеризующийся стойким необратимым увеличением воздухосодержащих пространств легких дистальнее терминальных бронхиол, т.е. в ацинусах, сопровождающийся деструкцией их стенок без выраженного пневмофиброза.

Среди факторов риска развития БЭЛ выделяют курение, загрязнение воздуха, легочные инфекции, мужской пол, астеническое телосложение, энергичные или длительные физические нагрузки, высотные полеты, ныряние, наличие генетических факторов и др.Производящим фактором, вызывающим разрыв участка патологически изменённой легочной ткани и выхождение воздуха в полость плевры, является резкое повышение внутрилёгочного давления при физических нагрузках, погружении под воду, кашле и др.

Рецидивирующие бронхоспазмы и бронхообструкция сопровождаются развитием обтурационных ателектазов, пневмофиброза и компенсаторной эмфиземы. Развивающаяся на их фоне ишемия кортикальных отделов легочной паренхимы и висцеральной плевры способствует их буллезной трансформации. Она возникает в истонченных альвеолярных мембранах в результате компенсаторного раздувания их воздухом при вдохе. При этом соседние альвеолы инфильтрированы или, чаще, фиброзированы. У больных со СПТ в бронхах обнаруживаются выраженные нарушения терминальной бронхиальной проходимости, а в легочных сосудах – депонирование и замедление скорости кровотока. При нарушении бронхиального дренажа срабатывает механизм так называемого коллатерального дыхания, которое осуществляется по альвеолярной ткани в обход тех или иных пораженных бронхоальвеолярных комплексов. При этом внутридольковому перемещению газа способствует спастическое сокращение бронхиол в соответствующем отделе легкого. В осуществлении коллатерального дыхания большую роль играют «губчатые комплексы альвеолярной ткани», которые располагаются в участках легких на границах сегментов, где альвеолярная ткань не имеет четкого подразделения на легочные ацинусы и дольки. В таких отделах альвеолярные тяжи, изогнутые длинные дольки, переходят из одного сегмента в другой. В случаях хронической непроходимости альвеолярных ветвлений коллатеральная аэрация на фоне пневмосклероза приводит к образованию булл. Остро возникающая непроходимость бронхиол или бронхоальвеолярных ветвлений вследствие спазма или закупорки мокротой вызывает усиление коллатеральной аэрации. При этом возникает нарушение экспираторного цикла, ведущее к значительному перерастяжению альвеол, которое может сопровождаться разрывом межальвеолярных перегородок, альвеол и возникновением СПТ.

Гидропневмоторакс — одновременное скопление воздуха (газов) и серозной жидкости в грудной полости. Скопление в плевральной полости невоспалительной жидкости застойного характера.возникает в связи с нарушением кровообращения при болезнях сердца, в сочетании с интоксикацией при болезнях почек. Бывает обусловлен заболеваниями, нарушающими белковый, солевой и водный обмен, каковы: резкая кахексия у больных раком, анемия, алиментарная дистрофия. В.более редких случаях гидроторакс образуется вследствие сдавливания крупных сосудов грудной клетки опухолью. Причиной образования плеврального выпота может быть снижение давления в плевральной полости. Наиболее часто данный механизм наблюдается при заболеваниях легких вызывающих ателектаз нижней доли легкого или всего легкого. Патогенез обусловлен изменениями проходимости сосудистой стенки, нарушениями соотношений между белковыми фракциями, изменениями коллоидно-осмотических свойств крови. Значительное накопление застойной жидкости в плевре ухудшает кровообращение, усиливает одышку за счет сдавления легкого и смещения сердца и средостения. Часто он определяется на той стороне грудной клетки, на которой больной больше лежит.

Дренирование плевральной полости. Показания к проведению манипуляции:

1. при спонтанном или травматическом пневмотораксе, вызывающем коллапс легкого более чем на 25% или нарастающее его спадение, особенно если это привело к дыхательной недостаточности или серьезным аномалиям газообмена.

2. при массивных или рецидивирующих плевральных выпотах доброкачественной природы, не устраняемых торакоцентезом;

3. при выпотах злокачественного происхождения — как перед интраплевральным применением химиотерапии и/или склерозирующих средств, так и после него (в последнем случае используется кратковременное дренирование просачиваний из плевры); при эмпиеме или гемотораксе.

4. «Сосущая» рана грудной стенки. Дренажную трубку устанавливают через контрапертуру. Это позволяет провести полноценную хирургическую обработку и ушивание основной раны.

5. Острый гемоторакс (любой степени). Установка дренажа позволяет эвакуировать излившуюся кровь и наблюдать за интенсивностью кровотечения. Затемнение наддиафрагмального пространства при рентгенографии в положении стоя означает, что в плевральной полости скопилось несколько сотен миллилитров крови.

6. Подострый гемоторакс (средний или тотальный) — гемоторакс, возникший более 48 ч тому назад. Если не удаетсяудолить кровь при плевральной пункции, а она занимает более трети легочного поля, показана установка дренажа.

7. Установка дренажа с профилактической целью не показана. Исключение составляют тяжелые повреждения грудной клетки (например, окончатый перелом ребер) и необходимость ИВЛ в отсутствие доступа к плевральной полости (хирургическое вмешательство в любом положении больного, кроме положения на спине, ортопедические вмешательства). Решение об установке дренажа в этих случаях принимают индивидуально.

Особую осторожность следует проявлять при нарушениях свертываемости крови, но дренаж плевральной полости при перечисленных выше показаниях, как правило, необходим и в этих ситуациях.

Учитывая эти позиции 16.05.11 пациентке было проведено дренирование левой плевральной полости по Мональди.

С использованием местной анестезии 0,25% раствором новокаина — 20 мл по верхнему краю 6 ребра по передне-подмышечной линии. Удалено 300,0 газа, поставлен дренаж по Бюлау.

Динамика прибытия отделяемого по дренажу:

17.05 за сутки прибыло 100 мл слабо геморрагической жидкости

18.05 за сутки прибыло 50 мл слабо геморрагической жидкости

19.05 за сутки прибыло 50 мл слабо геморрагической жидкости

20.05 за сутки прибыло 50 мл слабо геморрагической жидкости

21.05 за сутки прибыло 30 мл слабо геморрагической жидкости

22.05 за сутки прибыло 30 мл слабо геморрагической жидкости

23.05 дренаж снят

Дренирование прекращают, когда по дренажам отделяется менее 50 мл жидкости в сутки, выделение воздуха полностью прекратилось, а больной переведен на самостоятельное дыхание. Во время дренирования плевральной полости профилактическая антибиотикотерапия не обязательна.

Режим палатный с ограничением физической нагрузки и обеспечением покоя.

Диета №15 Диета с достаточной энергетической ценностью и нормальным соотношением основных пищевых веществ. С повышенным содержанием витаминов.

Показания к торакотомии и ревизии органов грудной полости.

1. Тампонада сердца

2. Обширная зияющая рана грудной стенки.

3. Проникающие ранения переднего и верхнего средостения с возможным повреждением внутренних органов (признаки гемоторакса, пневмоторакса, тампонады сердца). Риск повреждения сердца считается высоким, если входное отверстие находится в области, ограниченной реберными дугами, ключицами и среднеключичными линиями. Локализация раны сама по себе не является абсолютным показанием к операции; 4. При сквозном ранении средостения к хирургическому вмешательству обычно прибегают из-за нестабильности гемодинамики. Ход раневого канала часто неизвестен, особенно при пулевых ранениях; возможны повреждения многих внутренних органов.

5. Продолжающиеся профузное кровотечение в плевральную полость: а. После установки дренажа сразу получено больше 1500 мл крови. б. За первый час по дренажам получено больше 500 мл крови.мм в. Отделение крови по дренажам в последующие часы превышаетмл/ч. г. Увеличение количества отделяемой по дренажам крови (независимо от первоначально полученного объема) — признак продолжающегося или усиливающегося кровотечения. д. Скопление крови в плевральной полости, сопровождающееся клинической симптоматикой и не поддающееся дренированию (после рентгенологического подтверждения). 6. Выделение по дренажам большого количества воздуха (независимо от того, расправляется легкое или нет). 7. Установленный разрыв трахеи или главного бронха. 8. Разрыв диафрагмы может возникнуть как при тупой травме, так и при проникающем ранении груди. 9. Разрыв аорты любой локализации. 10. Перфорация пищевода. 11. Инородные тела грудной полости (нож, пуля, осколок и т. д.). 12. Неэффективность реанимационных мероприятий при обширных повреждениях груди — показание к прямому массажу сердца и наложению зажима на нисходящую аорту для временного перекрытия кровотока.

Противопоказания:1. шоковое состояние больного

С учетом данных позиций операция данной больной не показана т.к. наблюдается положительная динамика после проведения дренирования плевральной полости и проводимой медикаментозной терапии.

1. Препараты расширяющие бронхи:

Recipe:Sol. Euphillini 2,4% — 10 ml

Da tales doses № 10 in amp.

Signa:вводить по 10 мл внутривенно медленно 1 раз в день.

2. Препараты устраняющие приступы одышки:

Recipe: Pulmirort turbuhaler 200\0,2

Da tales doses № 60 DAI

Signa: Вдыхать по 1-2 дозе при приступе удушья, не более 4 раз в сутки.

3. Препараты, по борьбе с сердечной недостаточностью:

Recipe: Sol. Strophanthini 0,05% 1,0

Signa:По 0,5-1 мл внутривенно (развести в 10 мл 40% раствора глюкозы, вводить медленно!) 1 раз в день.

4. Отхаркивающие препараты:

Recipe: Lazolvani 0,03

Signa:По 1 таблетке 2 раз в день.

5. Интенсивность болевого синдрома выражена не ярко — не требуется применение симптоматических обезболивающих препаратов.

6. Ингаляции кислорода

Пневмоторакс, лечение которого проводилось в срочном порядке и с соблюдением основополагающих принципов, в подавляющем большинстве случаев не вызывает необратимых последствий, то есть, человек остается трудоспособным и сохраняет высокое качество жизни.

_____ 82 года поступил в клинику 16.05.2011 с диагнозом левосторонний пневмоторакс. Предъявляет жалобы на: одышку смешенного характера, сухой приступообразный кашель, постоянные тянущие боли в левой половине грудной клетки.

Данные жалобы появились с 10 апреля 2011г, провадилось лечение в амбулаторных условиях препаратами Леволет, Бромгексин и глюконат кальция, что не принесло улучшения. 17 апреля появились приступы удушья, по поводу которых были назначены инъекции эуфиллина (2,4 % — 10 мл в\в № 10) и ингаляции препарата Беротек. При этом положительной динамики в состоянии пациентки не наблюдалось. 11.05.11 ФЛГ: тень коллабированной нижней доли лёгкого с чёткими границами, отсутствие лёгочного рисунка в нижнем поле левой половине грудной клетки. Компьютерная томография от 12.05.11: Спонтанный пневмоторакс слева.

хронический некалькулёзный холецистит, хронический панкреатит, ИБС: стенокардия, сердечная недостаточность 2 степени, хронический бронхит, бронхиальная астма.

По результатам объективного обследования:

· При исследовании дыхательной системы выявлено:

— Левая половина грудной клетки отстаёт в акте дыхания, подвижность её снижена.

— Наблюдается выпячивание над и подключичных пространств.

— Дыхание глубокое, тахипноэ

— Грудная клетка резистентна.

— Голосовое дрожание в левой половине грудной клетки: в верхних отделах ослаблено, в нижних — не проводится.

— При сравнительной перкуссии легких отмечается лёгочный звук с коробочным оттенком над всеми областями правого легкого и над верхними областями левого лёгкого, в нижних областях левого лёгкого– притупление.

— Расширение границы правого легкого

— снижена подвижность правого легкого

— Аускультативно: дыхание везикулярное ослабленое, в нижней области левого лёгкого дыхание не выслушивается. В верхних областях левого лёгкого и над всей поверхностью правого лёгкого выслушиваются свистящие хрипы.

· При исследовании сердечно-сосудистой системы выявлено расширение левой границы сердца.

· Со стороны других органов и систем патологических изменений не выявлено.

В условиях стационара проведены следующие исследования:

В день поступления проведено дренирование плевральной полости по Бюлоу, удолено 300 мл газа. Контроль на рентгенограмме грудной клетки от 16.05.11: Лёгкое расправлено. Клинический анализ крови от 17.05.11: сдвиг лейкацитарной формулы влево, повышение СОЭ;

Анализ плевральной жидкости от 20.05.11: данная жидкость – экссудат т.к. реакция Ривольта положительная, обнаружена патогенная микрофлора в значительном количестве, лейкоциты более 15 в поле зрения, наличие приемущественно эозинофильного цитоза.

Проводится лечение с использованием препаратов: Sol. Analgini 50% — 2,0 в\м; Sol. Natrii Chloridi 0,9%-200ml и Sol. Euphyllini 2,4% — 5,0 в\в капельно; Sol. Magnii sulphatis 25% — 3,0 в\в; Sol. Strophantini 0,025% — 0,3; Беротек в ингаляциях при приступах одышки.

На фоне провадимого лечения состояние пациентки улучшилось: приступы одышки стали реже и менее выражены, приступы кашля сохраняются, боли в левой половине грудной клетки прошли.

Жалобы:на одышку смешенного характера, сухой приступообразный кашель, постоянные тянущие боли в левой половине грудной клетки.

Больной активен, вынужденного положения в связи с наличием дриннажа, физиологические отправления в норме.

Пульс 72 в минуту.

Живот обычной формы, без болезненный при пальпации.

Через дренаж из плевральной полости за сутки прибыло 50 мл слабо геморрагической жидкости

Жалобы:беспокоят те же жалобы. Физиологические отправления в норме.

Пульс 76 в минуту.

Живот обычной формы, безболезненный при пальпации.

Через дренаж из плевральной полости за сутки прибыло 50 мл слабо геморрагической жидкости

Больной проходит назначенный курс лечения

Жалоб нет, на фоне проводимого лечения чувствует себя удовлетворительно. Пульс 70 в минуту.

Живот обычной формы, безболезненный при пальпации.

Через дренаж из плевральной полости за сутки прибыло 30 мл слабо геморрагической жидкости

Проведено снятие дренажа.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Хирургические болезни под редакцией М.И. Кузина — Москва «Медицина» 1995.

2. Болезни органов дыхания: Руководство для врачей / Под ред. Н.Р. Палеева. — М., 2000. — С..

3. Нечаев В.И., Хованов А.В., Крылов В.В. Современный взгляд на проблему спонтанного пневмоторакса .-2001.-№ 9.- С. 59-65.

Источник: http://studentmedic.ru/history.php?view=651

Спонтанный пневмоторакс

Спонтанный пневмоторакс примерно в 10 раз чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Пневмоторакс возникает преимущественно у молодых людей, в возрастелет. Правая сторона хотя и незначительно, но закономерно поражается чаще, чем левая.

Спонтанный пневмоторакс полиэтиологичен. Почти всегда он является осложнением какого-либо заболевания легких.

Чаще всего он возникает при:

1. кистах и кистоподобных заболеваниях;

Среди кист выделяют истиные врожденные бронхо-геннные, расположенные субплеврально, имеющие внутреннюю эпителиальную выстилку, и воздушные пузыри (буллы). Булла возникает вследствие атрофии и дегенерации перегородок между альвеолами с последующим слиянием альвеол. Внутренняя поверхность ее может быть выстлана атрофичными альвеолярными клетками. От висцеральной плевры булла частично или полностью отделена более или менее нормальной легочной тканью. Блеб возникает в результате субплевральной перфорации альвеолы с отслойкой (или расслоением) висцерального плеврального листка. Легочной тканью он не покрыт. Стенка его представлена элементами плевры, внутренней эпителиальной выстилки он не имеет. Воздушные кисты, в отличие от истинных, не содержат жидкости, относятся к дизонтогенетической патологии, т.е. к врожденной неполноценности легочных соединительнотканных структур.

спайки и рубцы плевры;

2. диффузная или локапьная интерстициальная эмфизема легких (4% случаев);

3. туберкулез легких (последствия туберкулеза в виде рубцов и спаек, ведущих к образованию пузырей и локальной эмфиземы);

4. острые воспалительные заболевания — пневмонии, острый бронхит, острый абсцесс легкого, стафилококковая деструкция, изредка — на фоне инфаркта легкого;

5. при опухолях — раки, аденома бронха, доброкачественные новообразования легкого и плевры;

Воздух, а также иногда кровь вызывают раздражение плевры, способствует накоплению в ней жидкости. Легочно-плевральное сообщение может быть достаточно больших размеров, например при краевой деструкции легкого.

После возникновения пневмоторакса легочно-плевральное сообщение может быстро ликвидироваться (закрыться фибрином, сгустком крови); постепенно оно может зарубцеваться. Тогда говорят о закрытом пневмотораксе. Однако сообщение может сохраняться и длительное время, поддерживая пневмоторакс. Такой пневмоторакс называют открытым или сообщающимся. Сообщение может действовать как клапан, при этом возникает клапанный пневмоторакс, приводящий к напряженному пневмотораксу.

1. малый пневмоторакс — это спадение легкого примерно на 1/3;

2. средний — на Ѕ;

3. большой — спадение больше, чем на Ѕ первоначального объема.

1. фаза стойкой компенсации — внешних проявлений дыхательной недостаточности и сердечно-сосудистых расстройств обычно не бывает, хотя жизненная емкость легких и максимальная минутная вентиляция уменьшены до 75% от нормы.

2. фаза неустойчивой компенсации — наблюдается одышка и тахикардия при физической нагрузке. Ударный объем крови и минутный съем кровообращения имеют тенденцию к снижению, но не выходят за рамки нормальных показателей. Оксигенация крови еще не нарушается.

3. фаза декомпенсации — имеется одышка в покое и резко учащается пульс, появляется цианоз губ и слизистых оболочек. На ЭКГ регистрируются признаки перегрузки правого сердца. Насыщение крови кислородом снижается до 85% и ниже.

Изложенные патофизиологические сдвиги свидетельствуют, что уже в фазе неустойчивой компенсации лечение должно быть активным.

1. Скрытая форма спонтанного пневмоторакса — без клинических проявлений. Заболевание в этих случаях в подавляющем большинстве остается нераспознанным.

2. Типичное течение спонтанного пневмоторакса — боль в груди на стороне поражения, одышка, редкий сухой кашель.

3. Стертая форма спонтанного пневмоторакса — основные симптомы проявляются как бы исподволь: боль — только при глубоком вдохе, одышка — только при значительном физическом напряжении. Стертые формы могут быть причиной диагностических ошибок и поздней госпитализации

Окончательный диагноз устанавливается после рентгенологического обследования: производится многоосевая рентгеноскопия, так как газ может располагаться кпереди от легкого или кзади от него. Рентгеноскопические находки обязательно фиксируются на рентгенограмме. Рентгенограмма служит основным отправным ориентиром оценки эффективности последующего лечения.

Вслед за рентгенологическим исследованием всем больным должна быть выполнена лечебно-диагностическая пункция. Основная цель пункции -уточнение характера плевролегочного сообщения. Если отрицательное давление создать не удается, то имеется большой дефект в легком.

У больных, у которых легкое после пункции не расправляется, у больных с поражением плевры, при рецидивирующем спонтанном пневмотораксе, а также в трудных для диагностики основного заболевания случаях, особенно тогда, когда предстоит оперативное вмешательство, показана торакоскопия.

Из других дополнительных методов обследования применяются бронхоскопия и бронхография. Бронхоскопию нужно делать тогда, когда есть хоть малейшее подозрение на рак легкого. Показанием к ней служит также подозрение на туберкулез. Бронхография делается для исключения или подтверждения бронхоэктазий.

1. Напряженный пневмоторакс-нарастающая одышка с цианозом, учащение пульса, иногда со снижением артериального давления.

2. Внутриплевральное кровотечение бывает следствием отрыва хорошо васкуляризированных сращений от грудной стенки.

3. Одномоментный двусторонний спонтанный пневмоторакс (у 2-3% больных).

1. Реактивный плеврит (сухой и экссудативный).

2. Эмпиема плевры.

3. Ошвартовывание легкого ( в случае длительного, в течение 2-3 месяцев нерасправления легкого).Такое осложнение иногда называют хроническим спонтанным пневмотораксом. Причинами нерасправления легкого являются поздняя диагностика пневмоторакса, трудности расправления легкого у пожилых больных из-за эмфиземы и пневмосклероза, а главным образом — стойкое плевролегочное сообщение, которое со временем превращается в плевролегочный свищ.

Лечение следует начинать с лечебно-диагностической пункции. В случае, когда после первой пункции в плевральной полости остается еще много воздуха или имеется жидкость, а также в случае, когда потом воздух появляется вновь, (это может произойти на 2-3 день), пункцию повторяют 2-3 раза.

Пункционным методом удается ликвидировать пневмоторакс у 2/3 больных. Если через 10 дней легкое расправить не удалось, то целесообразно перейти к следующим, более активным методам. Они включают дренирование плевральной полости, а также тампонаду бронхов пораженной доли, сочетающейся с активной аспирацией воздуха (и жидкости) из полости. Лечение начинают сразу с дренирования плевральной полости, когда при первой пункции не достигается отрицательного давления, а также при рецидивирующем спонтанном пневмотораксе и в случаях, когда больной поступает с уже длительно нерасправившимся легким. Основная цель дренирования — попытка расправить легкое активной аспирацией воздуха из полости. Отрицательное давление не должно превышатьмм рт. ст. Обычно легкое расправляется через 2-3 дня. Удаление дренажа после этого можно сделать через сутки-двое. За это время обеспечивается достаточно надежная фиксация легкого к грудной стенке. Метод временной окклюзии бронха, вентилируемого легкого, в котором имеется легочно-плевральный дефект, может применяться наряду с дренированием плевральной полости сразу же вслед за пункционным методом лечения. Окклюзия производится после дренирования плевральной полости, под наркозом, через бронхоскоп. Сначала производится поисковая окклюзия, целью которой является установление локализации дефекта в легком.

В просвет бронха вводят крупнопористую поролоновую губку, пропитанную рентгенконтрастным веществом. Диаметр губки должен превышать просвет обтурируемого бронха в 2-3 раза, что обеспечивает полную герметизацию его и надежную фиксацию губки, исключающую ее миграцию. После обтурации через 2-3 дня наступает ателектаз легкого, и, как правило, ликвидируется пневмоторакс. Дренаж плевральной полости удаляется через 2-3 дня после процедуры. Продолжительность окклюзии бронха у взрослых составляетдень.

Только после того, как указанные методы лечения оказались неэффективными, следует ставить вопрос об операции. Оперативное лечение чаще показано при рецидивирующем и осложненном спонтанном пневмотораксе. Причиной для экстренного оперативного вмешательства обычно служит продолжающееся кровотечение, а также клапанный напряженный пневмоторакс. Целью операции является устранение сообщения легкого с плевральной полостью, создание условий для расправления его и предупреждения рецидива. Найти дефект в легком даже во время операции бывает нелегко. Тогда прибегают к раздуванию легкого с помощью наркозного аппарата с заполнением плевральной полости жидкость.

Наиболее простым и в то же время достаточно надежным методом устранения дефекта в легком является экономное иссечение участка его в пораженной части — краевая атипичная резекция с ушиванием легочной ткани. При множественном буллезном поражении висцеральной плевры эффективна операция пластики ее париетальным листком по И. С. Колесникову, при которой производятся отслойка париетального листка от грудной стенки и подшивание лоскута его на ножке к пораженному висцеральному листку с наложением швов в шахматном порядке. При утолщении висцеральной плевры, препятствующей расправлению легкого производится операция декортикации легкого. В редких случаях возникает необходимость в лобэктомии или пневмонэктомии.

«Варнинг»

Авторские права на все материалы принадлежат их авторам.

Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой очной консультации лечащего врача.

Источник: http://promedall.com/hir_bol/spontanny_pnevmo.php

4.История заболевания

Считает себя больным с 02.09.15 после падения со стремянки и удара правой половиной грудной клетки о землю. У пациента появились боли в правом отделе грудной клетки. Боли сначала локализовались в области 7-10 м/р, не иррадиировали, были тупого, ноющего характера, слабой интенсивности, усиливались в положении лёжа на спине. В течение двух часов с момента травмы был госпитализирован в экстренном порядке в хирургическое отделение КБСМП. Находился под наблюдением и получал лечение с 2.09 по 17.09. На рентгенограмах от 2.09 и 3.09 выявлены множественные переломы ребер справа и наличие пневмоторакса и пневмомедиастинума; произведены дренирование плевральной полости во 2ом межреберье по среднеключичной линии справа, пассивная аспирация по Бюллау. Наблюдалось улучшение состояния, дренаж был удален. На рентгенограмме от 11.09 обнаружена жидкость в правой плевральной полости, в связи с чем 15.09 была произведена пункция в 8ом межреберье между лопаточной и заднеподмышечной линиями справа, но жидкость получить не удалось. На рентгенограмме 16.09 выявлена осумкованная жидкость до уровня 6го ребра справа, показаний к пункции нет. 17.09 больной выписан под наблюдение хирурга и терапевта по месту жительства.

22.09 рентгенологически установлено сохранение гидроторакса справа. 28.09 госпитализирован в отделение торакальной хирургии ГКБ №6 после консультации на приеме у торакального хирурга.

Краткие биографические сведения: место рождения – г. Конаково, социальное положение – женат, материально-бытовые условия – хорошие.

Особенности физического и умственного развития в раннем детском возрасте – соответствовали норме.

Учеба в школе, успеваемость, занятия физкультурой и спортом в этом возрасте – соответствовали норме.

Дальнейшее обучение или начало трудовой деятельности – соответствовали норме.

Трудовой анамнез: основная профессия – начальник смены на турбинном заводе г. Конаково. Вредные факторы труда – вибрация, шум, запыленность помещений.

Бытовой анамнез: материально-бытовые, жилищные и санитарно-гигиенические условия хорошие. Особенности питания и образа жизни –питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве.

Перенесенные болезни: ОРВИ. В 1985 году произведена операция по удалению селезенки. В 1990 удален аппендикс. Болезнь Боткина, Туберкулёз, сифилис , СПИД отрицает. Страдает ИБС, стенокардией напряжения 2 фк, сахарным диабетом 2 типа, артериальной гипертензией 2степени. Высокий риск ССО.

Семейный анамнез и наследственность: больной рос в полной семье, данных о заболеваниях родителей предоставить не смог.

Вредные привычки: курит более 35 лет, по пачке в день, редко и умеренно употребляет алкоголь, употребление наркотических и токсических веществ отрицает.

Аллергологический анамнез: аллергическая реакция по типу крапивницы на анальгин.

6.ДАННЫЕ ОБЩЕГО ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ.

Общее состояния больного: средней тяжести

Выражение лица: обычное лицо

Температура тела: в утренние часы 36,4 в вечерние 36,8

Частота пульса: 85

Частота дыхательных движений:20

Положение больного: активное

Тип конституции: гипостенический (поперечные размеры тела преобладают над продольными, туловище и конечности нормальных пропорций, живот значительных размеров диафрагма стоит высоко).

Масса тела: 125 кг

Покровы и подкожно-жировая клетчатка.: цвет – нормальный, влажность – нормальная, тургор кожи – не изменен, температура – нормальная, в области трапециевидной мышцы отмечается цианоз и понижение температуры кожи, патологические изменения на коже отсутствуют, волосы седые, участков выпадения волос нет. Ногти в норме. Подкожно-жировая клетчатка — уплотнений, болезненных участков нет, жироотложение выраженное, жироотложение по андронному типу.

Болезненных ощущений в костях и суставах, их деформаций, ограниче­ний подвижности, опухолеподобных образований нет. Отмечается утомляемость и мышечная слабость при ходьбе и физической нагрузке; Нарушения движений, болей и неприятных ощущений в различных группах мышц, судорог нет.

Органы кроветворения, лимфатическая система, селезен­ка.

Петехий, экстравазатов, болезненности при постукивании по грудине и трубчатым костям не обнаружено.

ЛУ: при пальпации основных групп лу, они обнаруживаются нормальной формы, величины, плотности, безболезненные, кожа над ними не изменена.

Пальпация селезенки: не обнаруживается

Перкуссия селезенки: селезенка не пальпируется — удалена

Система органов дыхания.

Осмотр носа: форма правильная, носовое дыхание свободное, крылья носа не участвуют в акте дыхания.

Осмотр и пальпация гортани: форма правильная, положение нормальное, болезненность при пальпации отсутствует, подвижность нормальная.

Осмотр грудной клетки:

а) Статический: форма гипостеническая(надключичные ямки слегка сглажены, угол соединения тела и рукоятки грудины, эпигастральный угол > 90, направление рёбер в боковых отделах приближается к горизонтальному, межрёберные промежутки уменьшены, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, грудной отдел туловища меньше брюшного) , обе половины грудной клетки симметричны, односторонние западения или выпячивания отсутствуют.

б) Динамический: отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания, тип дыхания смешанный. Частота дыхания в минуту 20, глубина дыхания — поверхностное. Дыхание ритмичное. Участие вспомогательной мускулатуры шеи, плечевого пояса, межреберных мышц отсутствует.

Пальпация грудной клетки: незначительная болезненность в области оперативного вмешательства в 8 м/р между лопаточной и заднеподмышечной линиями. Эластичность грудной клетки снижена. Голосовое дрожание понижено справа, слева в норме . Добавочных дыхательных шумов (сухих хрипов и шума трения плевры) при пальпации не выявлено.

а)Сравнительная перкуссия легких – перкуторный звук ясный легочный над левыми отделами грудной клетки, справа притупление перкуторного звука в области 7-10 м/р по передней , средней, задним подмышечным линиям, в остальных отделах ясный лёгочный.

б)Топографическая перкуссия легких:

Высота стояния верхушки левого легкого : а) спереди выступает на 2 см выше ключицы, б)сзади — на уровне остистого отростка VI шейного позвонка.

Высота стояния верхушки правого легкого : а) спереди выступает на 2 см выше ключицы, б)сзади — на уровне остистого отростка VI шейного позвонка.

Нижние границы правого и левого легкого по линиям :

Linea axillaris anterior

Linea axillaris media

Linea axillaris posterior

Остистый отросток 8 грудного позвонка

Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность легочного края на вдохе по средней подмышечной линии:

а)слева – на вдохе 3 см, на выдохе 4 см, суммарная 6 см.

б)справа – не определяется.

Физиологическое везикулярное дыхание нормальное над левыми отделами, над правыми отделами грудной клетки в нижних участках ослабление везикулярного дыхания. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются. Бронхофония ослаблена справа в нижних отделах грудной клетки, слева в норме.

Артериальный пульс и исследование сосудов:

Артериальный пульс на лучевых артериях: пульс одинаковый, неритмичный (pulsus irregularis), частый (pulsus frequens) – 85 уд/мин, полный (pulsus plenus), твердый (pulsus durus), большой (pulsus magnus), скорый (pulsus celer), дефицита пульса не наблюдается.

Артериальное давление: на обеих руках составляет 130/70 мм.рт.ст.

Осмотр и пальпация области сердца при осмотре области сердца выбухание всей области или отдельных её частей не наблюдается. Верхушечный толчок обнаруживается в V межреберье по среднеключичной линии. Сердечный толчок разлитой. Эпигастральной пульсации, пульсации аорты, предсердий, аневризмы сердца нет. При пальпаторном определении выбрации мягких тканей в области сердца «кошачье мурлыканье» не отмечается.

Последовательность определения границ сердца.

Границы относительной сердечной тупости:

1) Правая – 1 см кнаружи от правого края грудины в IV-м межреберье

2) Левая – в V-м межреберье на 1 см латеральнее среднеключичной линии.

3) Верхняя – нижний край III-го ребра на 1 см кнаружи от левой окологрудинной линии.

1)Правая медиана 4 см

2)Левая медиана 11см.

3)Поперечник сердца 15см.

Границы абсолютной сердечной тупости

1)Правая граница – левый край грудины:

2)Левая граница – на 1 см кнаружи от парастернальной линии.

3)Верхняя граница – верхний край IV-го ребра

Границы сосудистого пучка

1)Правая – II-е межреберье, правый край грудины

2)Левая – II-е межреберье по левой грудинная линия

3)Ширина сосудистого пучка 6 см.

Конфигурация сердца : аортальная.

Первая точка аускультации ( на верхушке сердца) — усиление I тона, нормальный 2 тон.

Вторая точка аускультации ( 2 м/р справа от грудины)— нормальный I тона на аорте, акцент 2 тона.

Третья точка аускультации ( 2 м/р слева от грудины) – I и II тон сердца в норме,

Четвертая точка аускультации — нормальные I и II тоны.

Пятая точка аускультации (точка Боткина-Эрба) — нормальный I тона на аорте, акцент 2 тона.

Нарушение ритма сердечных сокращений, экстрасистолы, расщепление и раздвоение первого и второго тонов не отмечается.

Выслушиваются патологические шумы на сонных артериях и аорте. На бедренных артериях патологических шумов не выявлено. Признаков артериальной недостаточности переферичеческих участков конечностей нет.

При осмотре вен грудной клетки, живота, шеи, конечностей, семенного канатика патологических изменений нет. Трофических расстройств на конечностях нет. Наблюдаются отеки нижних конечностей от стоп до границы нижней и средней трети голени.

Осмотр ротовой полости. Язык : форма правильная, величина обычная, влажность нормальная, цвет нормальный, выраженность сосочков умеренная, язык обложен белым налетом, отсутствие на языке отпечатков, трещин, язв, опухолей. Зубы: зубная формула в тетради, прикус правильный, кариес обнаружен. Десны: не кровоточат, не разрыхлены. Признаков пародонтоза, а также язв и высыпаний на деснах нет. Миндалины: розового цвета, не увеличены. Налета, гнойных пробок, рубцовых изменений на миндалинах нет.

Осмотр живота. Форма правильная. Симметричность обеих половин. Пупок нормальный, не выпячивается при натуживании. Живот участвует в акте дыхания. Участков гиперпигментации, физиологической или патологической перистальтики, сыпи, грыж, венозных коллатералей, расчесов, кровоизлияний при осмотре живота не обнаружено.

Активные движения. При натуживании больным не обнаруживаются выпячивания, живот остаётся симметричным, со слов больного без болезненным.

Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, безболезненный, признаки раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга и симптом Менделя-Раздольского отрицательные). Расхождения прямых мышц живота и грыж нет, поверхностно расположенных опухолей нет.

Глубокая, скользящая, методическая, топографическая пальпация по методу Образцова-Стражеско.

Последовательность пальпации и характеристика пальпируемых органов:

сигмовидная кишка : пальпируется в левой подвздошной области, в виде подвижного образования цилиндрической формы, размером 2-3 см, с гладкой поверхностью, эластической консистенции, безболезненная, не урчит.

слепая кишка : пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра толщиной 2,5 см. Она безболезненна, не урчит. Консистенция эластическая.

конечный отрезок подвздошной кишки : не пальпируется.

аппендикс: не пальпируется

поперечно-ободочная кишка : пальпируется в виде подвижного цилиндра плотной консистенции толщиной 3 см; безболезненна, поверхность ровная, не урчит.

восходящий и нисходящий отделы толстого кишечник: пальпируются в виде плотных цилиндров; поверхность их гладкая, диаметр-3,5-4,5 см., безболезненны и не урчат.

печеночный и селезеночный углы толстого кишечника : не пальпируются.

большая кривизна желудка: пальпируется в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него.

малая кривизна желудка: не пальпируется

привратник: не пальпируется

Наружные отверстия пахового канала диаметром с ногтевую фалангу указательного пальца, Симптом кашлевого толчка-отрицательный

Перкуссия печени(абсолютная тупость)

а)верхняя граница-VI межреберье по правой срединно-ключичной линии

1)передняя подмышечная линия справа – уровне Х межреберья.

2)срединно-ключичная линия справа – на 2 см ниже реберной дуги

3)окологрудинная линия справа – на 3 см ниже края реберной дуги.

4)передняя срединная линия – на 5 см ниже мечевидного отростка

5)окологрудинная линия слева – на уровне VI межреберья.

в)размеры печени по Курлову:

I размер – по правой срединно-ключичной линии – 11 см

II размер — по передней срединной линии –10 см

III размер – по косой линии по левой реберной дуге 8 см

Пальпация печени с последовательной характеристикой:

пальпируется нижний край правой доли печени. Край ровный, закругленный, мягкий, умеренно-плотной консистенции, безболезненный.

Пальпация желчного пузыря: желчный пузырь не пальпируется. Френикус-симптом, а также симптомы Ортнера и Кера отрицательные.

пальпации поджелудочной железы

Живот в проекции поджелудочной железы мягкий, безболезненный, патологических образований не обнаружено.

выслу­шиваются шумы кишечной перистальтики. Перистальтика обычная

Пальцевое исследование прямой кишки не проводилось.

Осмотр поясничной области и области мочевого пузыря: сглаживания контуров, выбухания, покраснения и припухлости не обнаружено.

Перкуссия: поколачивание по поясничной области безболезненно. Признаков переполнения мочевого пузыря нет.

Пальпация: в вертикальном и горизонтальном положениях – почки не обнаружились.

Пальпация мочеточников. Пальпация мочевого пузыря: болезненности не возникает.

Аускультация: не проводилась.

Симптомов тиреотоксикоза (экзофтальм, симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага) нет. Щитовидная железа при пальпации безболезненна, слегка увеличена в размере, эластической консистенции, узлов нет. Тремор рук и век отсутствует.

Усиленной пигментации слизистых оболочек и кожных складок не замечено. Депигментации кожного покрова и стрий нет. Признаков инфантилизма, гипогонадизма, евнухоидизма, гинекомастии не обнаружено. Размеры носа, челюстей, ушных раковин не увеличены. Размеры стоп и ладоней пропорциональны.

Поведение обычное, спокойное; интеллект развит; речь не нарушена; мимика в норме. Реакция зрачков на свет прямая и содружественная; нистагм, ригидность затылочных мышц отсутствует. Болезненность нервных стволов при пальпации не наблюдается. Болевая, тактильная и термическая чувствительность не утрачены. Патологические рефлексы не выявлены. Тремор рук, нарушение походки и устойчивости не обнаружены.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ БОЛЕЗНИ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

Предварительный диагноз: посттравматический осумкованный правосторонний гидроторакс.

Диагноз ставится на основании:

Жалоб больного: тупые тянущие боли в правой половине грудной клетки, усиливающие в горизонтальном положении, смешанная умеренная одышка после физической нагрузки, которая проходит в покое. Слабость и утомляемость.

Особенностей развития и течения болезни: Считает себя больным с 02.09.15 после падения со стремянки и удара правой половиной грудной клетки о землю. У пациента появились боли в правом отделе грудной клетки. На рентгенограмах от 2.09 и 3.09 выявлены множественные переломы ребер справа и наличие пневмоторакса и пневмомедиастинума; произведены дренирование плевральной полости во 2ом межреберье по среднеключичной линии справа, пассивная аспирация по Бюллау. На рентгенограмме от 11.09 обнаружена жидкость в правой плевральной полости, в связи с чем 15.09 была произведена пункция в 8ом межреберье между лопаточной и заднеподмышечной линиями справа, но жидкость получить не удалось. На рентгенограмме 16.09 выявлена осумкованная жидкость до уровня 6го ребра справа, показаний к пункции нет. 17.09 больной выписан под наблюдение хирурга и терапевта по месту жительства. 22.09 рентгенологически установлено сохранение гидроторакса справа.

Расспроса по органам и системам: отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания, незначительная болезненность в области оперативного вмешательства в 8 м/р между лопаточной и заднеподмышечной линиями. Эластичность грудной клетки снижена. Голосовое дрожание понижено справа. Справа притупление перкуторного звука в области 7-10 м/р по передней , средней, задним подмышечным линиям, в остальных отделах ясный лёгочный. Изменены нижние границы и подвижность нижнего края правого легкого.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО И ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Клиничесский анализ крови. (кол-во Эр, Лей, Тр, цветовой показатель, лейкоцитарная формула, ее сдвиги, СОЭ).

Биохимический анализ крови (холестерин, билирубин, креатинин, мочевина, общий белок, ПТИ, АСТ, АЛТ, макроэлементы).

Клинический анализ мочи.

Анализ крови на сахар, трехразовая проба.

Микроскопическое исследование биоматериала на туберкулез.

Контрольная рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекции

Спирометрия ( определение ЖЕЛ, ОФВ1, индекса Тиффло)

Плевральна пункция, анализ плеврального содержимого на микрофлору, АК, определения АБ чувствительности.

Общеклинический анализ крови.

Гемоглобин 140 г/л

Заключение: показатели в норме, признаков нарушения функций систем и органов нет.

Общеклинический анализ мочи.

Удельный вес – 1013

Заключение: на основании данных о прозрачности и реакции мочи можно судить о снижении содержания жидкости в организме.

Биохимический анализ крови:

Холестерин – 4,8 ммоль/л

Билирубин – 9,6 мкмоль/л

Креатинин – 73 мкмоль/л

Мочевина – 3,5 ммоль/л

Щелоч. Фосфатаза – 277

Заключение: повышение щелочной фосфатазы без повышения уровня АСТ и АЛТ указывает на повреждение костной ткани.

Анализ крови на сахар:

Для продолжения скачивания необходимо собрать картинку:

Источник: http://studfiles.net/preview//page:2/