История болезни с пневмонией

История болезни



Правосторонняя нижнедолевая пневмония

История болезни x

Диагноз: Правосторонняя нижнедолевая пневмония.

Санкт – Петербург 1998

2. Возраст: 71 года.

3. Профессия: пенсионер

4. Место жительства:



Оглавление:

5. Дата поступления в клинику: 9.02.1998

При осмотре больная предъявляет жалобы на головокружение при вставании, слабость, головные боли.

При поступлении больная предъявляла жалобы на слабость, лихорадку, потливость, кашель с мокротой.

Считает себя больной с октября 1997 года, когда появился сухой изнурительный кашель, ежедневное повышение температуры тела до 38 – 39 0 C, отвращение к мясу, снижение веса. Обратилась к участковому врачу в октябре, была сделана флюорография, но изменений не было выявлено. Состояние ухудшалось, температура тела к вечеру ежедневно повышалась до 39 0 C. В январе был проведен курс лечения пенициллином и гентамицином, не смотря на это состояние ухудшалось, усилился кашель с трудноотделямой мокротой, появилось учащенное сердцебиение, отеки на нижних конечностях. Больная была госпитализирована участковым врачом в больницу им. И.И. Мечникова 02.09.1998.

Родилась в г. Оренбурге. Росла и развивалась нормально. Окончила



среднюю школу. По окончании школы работала в аптеке, гостинице, на железной дороге.

Профессиональные вредности отсутствуют. Материально-бытовые условия хорошие, питается 3 раза в день, принимает горячую пищу.

Перенесенные заболевания и операции: ИБС, стенокардия, хронический бронхит, аппендэктомия (1980 г.).

Привычные интоксикации: отрицает.

Семейная жизнь: замужем, есть дочка.



Гинекологический анамнез: Менструации начались с 12 лет,

регулярные, безболезненные. Начала половую жизнь в 22 года. Беременности в 24, 27, 30 лет. Менопауза с 50 лет. Гинекологические заболевания отрицает.

Наследственность не отягощена.

Аллергологический анамнез: на запахи, пищевые продукты, лекарственные препараты и химические вещества аллергические реакции отрицает.

туберкулез, гепатит, тифы, малярию, дизентерию и венерические заболевания отрицает. Контакта с лихорадящими больными не имела.



За последние 2 года за пределы С-Петербурга и Ленинградской области не выезжала. Операций по переливанию крови не было. Контакта с ВИЧ-инфицированными не имела.

Состояние больной средней — тяжести. Состояние оглушенности. Положение пассивное. Телосложение правильное, по внешнему виду соответствует паспортному возрасту.

Волосы густые, сухие, блестящие, не секутся. Тип оволосения соответствует полу и возрасту.

Кожные покровы: землисто-серой окраски, чистые, сухие. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Имеются отеки на правой и левой голени, холодные, твердые. Толщина подкожно-жировой складки в области пупка 1 см, в областилопаток0,3 см.

Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные – не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижны.



Зев чистый, миндалины не увеличены, их слизистая розовая.

Мышечный корсет развит умеренно, тонус и сила мышц ослаблены, одинаковы с обеих сторон. Кости не деформированы. Суставы правильной формы, движения в полном объеме, безболезненные. Ногтевые фаланги пальцев не изменены. Череп округлой формы, средних размеров. Позвоночник имеет физиологические изгибы. Щитовидная железа: при пальпации не увеличена. При аускультации сосудистые шумы над ее поверхностью не выслушиваются.

Исследование сердечно — сосудистой системы

Осмотр области сердца.

Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально и пальпаторно определяется в 5-ом межреберье, на 1.5 см. кнаружи отlineamedioclavicularis sinistra, усиленный, разлитой, площадью 3.0 см. Сердечный толчок непальпируется.Кошачье мурлыканье во втором межреберье справа у грудины и на верхушке сердца не определяется. "Пляска каротид" отсутствует. Пальпируется физиологическая эпигастральная пульсация. При пальпации пульсация на периферических артериях сохранена и одинакова с обеих сторон.

При пальпации лучевых артерий пульс одинаковый на обеих руках, синхронный, аритмичный, частотой 105 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, напряженный, форма и величина пульса не изменены. Варикозного расширения вен нет.

Границы относительной сердечной тупости.

Правая граница определяется в 4-ом межреберье — на 3 см. кнаружи от правого края грудины; в 3-еммежреберье на 2 см. кнаружи от правого края грудины.

Верхняя граница определяется между linea sternalis и linea parasternalis sinistra на уровне 2-го ребра.

Левая граница определяется в 5-ом межреберье на 1.5 см. кнаружи от linea medioclavicularis sinistra; в4-ом межреберье на 1.5 см. кнаружи от linea medioclavicularis; в 3-ем межреберье на 2 см. кнаружи отлинииparasternalis sinistra.

Границы абсолютной сердечной тупости.



Правая граница определяется в 4-ом межреберье на 1 см. кнаружи от левого края грудины.

Верхняя граница определяется на 3-ом ребре, между linea sternalis и parasternalis.

Левая граница определяется на 0.5 см. кнутри от левой границы относите льной сердечнойтупости.

Сосудистый пучок распологается — в 1 и 2-ом межреберье, не выходит за края грудины.

При аускультации на верхушке сердца первый тон ослаблен, выслушивается систолический шум. На основании сердца второй приглушен, акцент II тона на легочной артерии. Артериальное давление на момент осмотра 160/80



Грудная клетка правильной формы, нормостенического типа, симметричная. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания — грудной. Дыхание ритмичное с частотой 28 дыхательных движений в минуту, средней глубины.

Грудная клетка безболезненная, ригидная. Голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон.

Топографическая перкуссия легких.

Нижние границы легких.

Верхний край 6-го ребра



Нижний край 6-го ребра

l. axillaris anterior

l. axillaris media

Верхний край 9-го ребра

l. axillaris posterior



Нижний край 9-го ребра

на уровне остистого

отростка 11 грудного

Высота стояния верхушек легких: спереди на 5 см. выше ключицы, сзади науровнеостистогоотростка6ш ейного позвонка. Ширина перешейков полей Кренига 6 см. Активная подвижность нижнего края легких по linea axilaris media 4 см. справа и слева.Присравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется коробочный звук. Аускультация: над поверхностью легких выслушивается ослабленное дыхание, справа на верхушке жесткое дыхание. Сухие хрипы.

Слизистые щек, губ, твердого неба розового цвета. Десны розовые, обычной влажности. Осмотр языка: язык обычных размеров, розовый, влажный, обложен белым налетом, сосочки сохранены. Полость рта санирована.



Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Глубокая пальпация. В левой подвздошной области определяется безболезненная, эластичная, смещающаяся, слегка урчащая, с ровной поверхностью сигмовидная кишка диаметром 2 см. Слепая кишка диаметром 2.5 см пальпируетсявправой подвздошной области, безболезненная, подвижная, слегка урчащая.

Поперечно-ободочная определяется на уровне пупка в виде мягкого, эластичного цилиндра, диаметром 3 см, не урчащая, легко смещается, безболезненная,сровной поверхностью.

Большая кривизна желудка методом баллотирующей пальпации определяется на 3 см. выше пупка.

Печень при пальпации не выходит из под края реберной дуги. Край ее ровный, острый, безболезненный. Размеры печени по Курлову 11*9*8 см.

Селезенка не пальпируется. Безболезненная. Перкуторно верхний полюс по linea axillaris media на уровне 9 ребра, нижний полюс по linea axillaris media на уровне 11 ребра.



Почки не пальпируются. Симптом Гольдфляма с правой и левой стороны отрицательный. Пальпация по ходу мочеточника безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется, пальпация в области его проекции безболезненная.

Психическое состояние без особенностей. Зрачковые и сухожильные рефлексы сохранены, одинаковы с обеих сторон. Кожная чувствительность сохранена. Патологические рефлексы отсутствуют. Тремор конечностей отсутствует.

На основании жалоб на момент осмотра: озноб, головокружение при вставании, слабость, головные боли.

Анамнеза заболевания: cчитает себя больной с октября 1997 года, когда появился сухой изнурительный кашель, ежедневное повышение температуры тела до 38 – 39 0 C, отвращение к мясу, снижениевеса.Обратилась к участковому врачу в октябре, была сделана флюорография, но изменений не было выявлено. Состояние ухудшалось, температура тела к вечеру ежедневно повышалась до 39 0 C. Вянваребыл проведен курс лечения пенициллином и гентамицином, не смотря на это состояние ухудшалось, усилился кашель с трудноотделямой мокротой, появилось учащенное сердцебиение, отеки на нижних конечностях. Больная была госпитализирована участковым врачом в больницу им. И.И. Мечникова 02.09.1998.

При поступлении больная предъявляла жалобы на слабость, лихорадку, потливость, кашель с мокротой.



Данных объективного исследования: грудная клетка безболезненная, ригидная. Голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон. Высота стояния верхушек легких: спереди на 5 см. выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка 6шейногопозвонка. Ширина перешейков полей Кренига 6 см. Активная подвижность нижнего края легких поlineaaxilaris media 4 см. справа и слева. При сравнительной перкуссии над всей поверхностьюлегкихопределяе тся коробочный звук. Аускультация: над поверхностью легких выслушивается ослабленное дыхание, справа на верхушке жесткое дыхание. Сухие хрипы.

Больной можно поставить диагноз: правосторонняя нижнедолевая пневмония, очаговый туберкулез легких?

1. Клинический анализ крови – проводится с целью обнаружения лейкоцитоза, повышения СОЭ, анемии.

2. Общий анализ мочи

3. ЭКГ – для выявления поражения миокарда, нарушения проводимости, ритма, возбудимости.



5. Измерение t тела каждые 3 часа

6. Рентгенограма грудной клетки – для подтверждения клинического диагноза, для выявления воспалительных инфильтратов в легких и туберкулезных очагов.

7. Консультация фтизиатра

Данные лабораторных и инструментальных исследований и заключения консультантов.

Клинический анализ крови от 09.02.98г

Лейкоциты – 12.7*10 9 /л



Клинический анализ крови от 10.02.98г

Лейкоциты – 8.8*10 9 /л

Токсическая зернистость нейтрофилов (2)

Клинический анализ крови от 12.02.98г

Лейкоциты – 9.9*10 9 /л

Клинический анализ крови от 19.02.98г

Лейкоциты – 6.1*10 9 /л

Анализ мочи от 10.02.98г

Удельный вес – 1,009



Лейкоциты – 5–10 в п/з

Эритроциты свежие – 0 – 1 в п/з

Эпителий – 1 – 4 в п/з

Анализ мокроты на ВК от 12.02.98

ВК не обнаружено.

ЭКГ от 09.02.98г

QRS – 0,08; RR – 0,39; QT – 0,23; ЧСС – 180 уд/мин;



Мерцательная аритмия тахисисталической формы. Несложная блокада левой ножки пучка Гисса. Гипертрофия левого желудочка. Изменненный вольтаж ЭКГ.

Рентгенограмма от 09.02.98г

Легочные поля эмфиземоматозны. Дифузное усиление легочного рисунка – пневмофиброз. В обоих верхушках очаговые тени, различной плотности, множественные петрификаты в корнях.

В нижней доле правого легкого очаговые тени – пневмония? Отсев на TBC?

Заключение: Правосторонняя пневмония? Очаг tbc легких rg контроль, консультация фтизиатора.

Жалобы на постоянный кашель, чаще сухой, иногда со слизистой мокротой, отдышку, осиплость голоса, повышение температуры во второй половине дня, слабость, похудание.



Контакт с туберкулезными больными больная отрицает, ФЛГ гр. клетки последние три года до 05.97 не проводила. Жила в Курганской области, последние 2 года живет у дочери в отдельной квартире. Кашель отмечает на протяжении последних 2 – 3 десятков лет.

Ухудшение состояния с сентября 97 г. в виде кашля, нарастания слабости, похудания,отвращениякмясной и сладкой пище, наблюдалась врачем поликлиники.

Объективно: состояние тяжелое, истощение, кожа бледная, сухая, лимфатические узлы не увеличены.

В легких коробочный звук, справа на верхушке жесткое дыхание. Сухие хрипы. На представленной ФЛГ грудной клетки от 10.97: справа в Si снижение пневмотизации, очаговые изменения разлитой величины и интенсивности, в II межреберье справа корень фиброзно изменен, правый край диафрагмы ниже левого.

На обзорной рентгенограмме грудной клетки от 09.02.98 на фоне выраженного пневмофиброза правое легкое увеличено в объеме, в S1иS2 снижение пневмотизации за счет инфильтративных изменений, на остальном протяжении легкого – очаговая фиссименация с обеих сторон.



Корни фиброзно изменены, застойные, не фифференцируются. Синусы свободны.

Анализ мокроты на ВК – в работе. В гемограмме лейкоцитоз со сдвигом в лево, лимфопения, увеличение СОЭ.

Рекомендуется проводить дифференциальный диагноз между канцироматозом легких и диссиминированным туберкулезом, исс. пробу на ВК 3 – 4 раза, анализ крови на туберкулезный Ag, консультация Лор, гинеколога.

Рентгенограмма от 19.02.98г

Сравнительно со снимком от 09.02.98 отмечается положительная динамика.

В легочной ткани очаговых и инфильтративных образований не определяется. Выраженная инфизема.

Корни перекрыты тенью увеличенного сердца. Синусы свободны.

Бронхогенный рак легких

Очаговый туберкулез легких

Перенесенный острый или хронический бронхит

Наличие в прошлом туберкулеза, контакт с больным туберкулезом

Частый кашель с мокротой.

Часто мучительный, надсадный, с незначительным количеством мокроты

Незначительный, с небольшим количеством мокроты

Очаговые изменения разлитой величины и интенсивности

Полость с участком просветления в центре, с бугристой внутренней стенкой

Наличие полости с признаками диссеминации очагов

В первую стадию ржавая мокрота.

Слизисто-гнойная, нередко цвета малинового желе; атипические клетки

Чаще слизистая; микобактерии туберкулеза

Лейкоцитоз, сдвиг формулы в лево, часто увеличена СОЭ

Нередко умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ

Окончательный диагноз и его обоснование.

Учитывая наличие жалоб больной: на головокружение при вставании, слабость, головную боль, озноб.

Данные анамнеза заболевания: в октябре 1997 года, когда появился сухой изнурительный кашель, ежедневное повышение температуры тела до 38 – 39 0 C, отвращение к мясу, снижение веса. Обратилась к участковому врачу в октябре, была сделана флюорография, но изменений не было выявлено. Состояние ухудшалось, температура тела к вечеру ежедневно повышалась до 39 0 C. В январе был проведен курслеченияпенициллином и гентамицином, не смотря на это состояние ухудшалось, усилился кашель с трудноотделямой мокротой, появилось учащенное сердцебиение, отеки на нижних конечностях. Больная была госпитализирована участковым врачом в больницу им. И.И. Мечникова 02.09.1998.

Данные объективного осмотра: перкуторно в легких коробочный звук, справа на верхушке жесткое дыхание. Сухие хрипы. На представленной ФЛГ грудной клетки от 10.97: справа в Si снижение пневмотизации, очаговые изменения разлитой величины и интенсивности, в II межреберье справа корень фиброзно изменен, правый край диафрагмы ниже левого.

Данные инструментального исследования:

На обзорной рентгенограмме грудной клетки от 09.02.98 на фоне выраженного пневмофиброза правое легкое увеличено в объеме, в S1иS2 снижение пневмотизации за счет инфильтративных изменений, на остальном протяжении легкого – очаговая фиссименация с обеих сторон.

Корни фиброзно изменены, застойные, не фифференцируются. Синусы свободны.

Данные дополнительных методов исследования: Клинический анализ крови от 10.02.98г

Лейкоциты – 8.8*10 9 /л

Токсическая зернистость нейтрофилов (2)

Рентгенограмма от 09.02.98г

Легочные поля эмфиземоматозны. Дифузное усиление легочного рисунка – пневмофиброз. В обоих верхушках очаговые тени, различной плотности, множественные петрификаты в корнях.

В нижней доле правого легкого очаговые тени – пневмония? Отсев на TBC?

Заключение: Правосторонняя пневмония

Рентгенограмма от 19.02.98г

Сравнительно со снимком от 09.02.98 отмечается положительная динамика.

В легочной ткани очаговых и инфильтративных образований не определяется. Выраженная инфизема.

Корни перекрыты тенью увеличенного сердца. Синусы свободны.

Правосторонняя нижнедолевая пневмония.

Терапию, которая используется при пневмониях, можно подразделить на этиотропную и патогенетическую. Этиотропное лечение включает антибиотикотерапию и сульфаниламидные препараты. Используются антибиотики широкого спектра действия (пеницилинового ряда — ампиокс, ампицилин которые блокируют образование муреина в бактериальной стенке). Антибиотики тетрациклинового ряда которые блокируют субединицу 30ой рибосомы и нарушают синтез белка в микробной клетке. Используются макролиды (эритромицин, олеандромицин и т.д.), цефалоспарины (цефалоридин, цефалотин) в том числе b – лактомазорезистентные(мефок син).Аминогликазиды (каноминиц, мономицин, синтомицин и т.д.). Сульфаниламидные препараты – аналоги парааминобензойной кислоты, блокируют синтез фолиевой кислоты в микробной клетке а также нарушают деление микробной клетки (сульфодимитоксин, сульфомономитоксин, сульфоперидозин препараты пролонгированного действия), в том числе содержащие триметоприм (гросиптол, бисептол и т.д.).

Введение антибиотиков прекращают на 3-4 день после нормализации температуры.

Глюкокортикойды оказывают мощное противовоспалительное и имуностимулирующее действие. Механизм действия связан с блокадой фермента – фосфолипаза А2, таким образом блокируется освобождение арахидоновой кислоты с последующим образованием из нее циклических и алифатических эндоперикесей (к циклическим эндоперекисям относятся простогландины А, Е; тромбоксан А2; к алифатическим эндоперекисям относятся – гидропероксиэйкозантетраено вая кислота и гидроэйкозантетраеновая кислота, из которой затем образуются лейкотриены)

Отхаркивающие препараты: рефлекторного действия (рвотный корень, термопсисс), прямого действия (сода, NH4OH, KI, KBr и т.д.), муколитики (трипсин, дезоксирибонуклеаза и т.д.), препараты прямого действия (мукалтин).

При угрозе абсцедирования производится пассивная иммунизация антистафилакоковым гаммаглабулином.

При вирусных пневмониях используется противогриппозный гаммаглабулин, интерферон, реоферон.

R.p.: Sol. Glucosi 5%ml.

Signa: Для внутривенного введения.

R.p.: Gemodesi 400 ml.

Signa: Вводить внутривенно капельно по 300 ml. 1 раз в день.

R.p.: S. Gentamycini sulfatis 4% — 1 ml.

D.t.d. N. 20 in ampullis

Signa: Вводить по 2 ml. внутримышечно 3 раза в сутки.

R.p.: Erythromycini 0,1 ()

Signa: Содержимое флакона растворить в 5 ml. физраствора, вводить внутримышечно 3 раза в сутки.

Прогноз на выздоровление — благоприятный

Прогноз на жизнь – благоприятный

Прогноз на трудоспособность – не имеет значения т.к. больная пенсионер.

Профилактика

Увеличение пищи богатой витаминами, курортное-санаторное лечение, наблюдение у терапевта по месту жительства, лечебная физкультура.

Больная x 09.02.97 госпитализирована в больницу им. И.И. Мечникова, с жалобами на слабость, лихорадку, потливость, кашель с мокротой.

Данные анамнеза заболевания:

Считает себя больной с октября 1997 года, когда появился сухой изнурительный кашель, ежедневное повышение температуры тела до 38 – 39 0 C, отвращение к мясу, снижение веса. Обратилась к участковому врачу в октябре, была сделана флюорография, но изменений не было выявлено. Состояние ухудшалось, температура тела к вечеру ежедневно повышалась до 39 0 C. В январе был проведен курс лечения пенициллином и гентамицином, не смотря на это состояние ухудшалось, усилился кашель с трудноотделямой мокротой, появилось учащенное сердцебиение, отеки на нижних конечностях. Больная была госпитализирована участковым врачом в больницу им. И.И. Мечникова 09.02.1998.

Данные объективного осмотра:

Грудная клетка безболезненная, ригидная. Голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон. Высота стояния верхушек легких: спереди на 5 см. вышеключицы,сзади на уровне остистого отростка 6 шейного позвонка. Ширина перешейков полей Кренига 6 см. Активная подвижность нижнего края легких по linea axilaris media 4 см. справа и слева.Присравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется коробочный звук. Аускультация: над поверхностью легких выслушивается ослабленное дыхание, справа на верхушке жесткое дыхание. Сухие хрипы.

Данные дополнительных методов исследования:

Клинический анализ крови от 10.02.98г

Лейкоциты – 8.8*10 9 /л

Токсическая зернистость нейтрофилов (2)

Рентгенограмма от 09.02.98г

Легочные поля эмфиземоматозны. Дифузное усиление легочного рисунка – пневмофиброз. В обоих верхушках очаговые тени, различной плотности, множественные петрификаты в корнях.

В нижней доле правого легкого очаговые тени – пневмония? Отсев на TBC?

Заключение: Правосторонняя пневмония

Рентгенограмма от 19.02.98г

Сравнительно со снимком от 09.02.98 отмечается положительная динамика.

В легочной ткани очаговых и инфильтративных образований не определяется. Выраженная инфизема.

Корни перекрыты тенью увеличенного сердца. Синусы свободны.

Правосторонняя нижнедолевая пневмония.

Глюкоза 5%мл, для внутривенного введения.

Гемодез 400 мл, внутривенно капельно по 300 мл 1 раз в день.

Гентамицин 4% — 1 мл, внутримышечно 3 раза в день

Эритромицин 0,1 внутримышечно 4 раза в день

После проведенной терапии состояние больной улучшилось, уменьшилась слабость, появился аппетит, уменьшился кашель.

Прогноз на жизнь — благоприятный

Прогноз на выздоровление – благоприятный

Рекомендации: Курортно-санаторное лечение. Наблюдаться у терапевта месту жительства.

1. Внтуренние болезни, под редакцией Ф.И. Комарова, Москва, изд. Медицина, 1990г.

2. Лекарственные средства, М.Д. Машковский, Харьков, изд. Торсинг, 1997г.

3. Диагностический справочник терапевта, под редакцией Ч.А. Чиркина, Минск, изд. Белларусь, 1993г.

4. Дифференциальная диагностика внутренних болезней, Роберт Хэгглин, Москва, изд. Инженер, 1993г.

Источник: http://studentmedic.ru/history.php?view=181

История болезни — терапия (правосторонняя нижнедолевая пневмония)

История болезни x

Диагноз: Правосторонняя нижнедолевая пневмония.

Санкт – Петербург 1998

2. Возраст: 71 года.

3. Профессия: пенсионер

4. Место жительства:

5. Дата поступления в клинику: 9.02.1998

При осмотре больная предъявляет жалобы на головокружение при вставании, слабость, головные боли.

При поступлении больная предъявляла жалобы на слабость, лихорадку, потливость, кашель с мокротой.

Считает себя больной с октября 1997 года, когда появился сухой изнурительный кашель, ежедневное повышение температуры тела до 38 – 39 0 C, отвращение к мясу, снижение веса. Обратилась к участковому врачу в октябре, была сделана флюорография, но изменений не было выявлено. Состояние ухудшалось, температура тела к вечеру ежедневно повышалась до 39 0 C. В январе был проведен курс лечения пенициллином и гентамицином, не смотря на это состояние ухудшалось, усилился кашель с трудноотделямой мокротой, появилось учащенное сердцебиение, отеки на нижних конечностях. Больная была госпитализирована участковым врачом в больницу им. И.И. Мечникова 02.09.1998.

Родилась в г. Оренбурге. Росла и развивалась нормально. Окончила

среднюю школу. По окончании школы работала в аптеке, гостинице, на железной дороге.

Профессиональные вредности отсутствуют. Материально-бытовые условия хорошие, питается 3 раза в день, принимает горячую пищу.

Перенесенные заболевания и операции: ИБС, стенокардия, хронический бронхит, аппендэктомия (1980 г.).

Привычные интоксикации: отрицает.

Семейная жизнь: замужем, есть дочка.

Гинекологический анамнез: Менструации начались с 12 лет,

регулярные, безболезненные. Начала половую жизнь в 22 года.Беременности в 24,27,30 лет. Менопауза с 50 лет. Гинекологические заболевания отрицает.

Наследственность не отягощена.

Аллергологический анамнез: на запахи, пищевые продукты, лекарственные препараты и химические вещества аллергические реакции отрицает.

туберкулез, гепатит, тифы, малярию, дизентерию и венерические заболевания отрицает. Контакта с лихорадящими больными не имела.

За последние 2 года за пределы С-Петербурга и Ленинградской области не выезжала. Операций по переливанию крови не было. Контакта с ВИЧ-инфицированными не имела.

Status praesens objectivus.

Состояние больной средней — тяжести. Состояние оглушенности. Положение пассивное. Телосложение правильное, по внешнему виду соответствует паспортному возрасту.

Волосы густые, сухие, блестящие, не секутся. Тип оволосения соответствует полу и возрасту.

Кожные покровы: землисто-серой окраски, чистые, сухие. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Имеются отеки на правой и левой голени, холодные, твердые. Толщина подкожно-жировой складки в области пупка 1 см, в области лопаток 0,3 см.

Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные – не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижны.

Зев чистый, миндалины не увеличены, их слизистая розовая.

Мышечный корсет развит умеренно, тонус и сила мышц ослаблены, одинаковы с обеих сторон. Кости не деформированы. Суставы правильной формы, движения в полном объеме, безболезненные. Ногтевые фаланги пальцев не изменены. Череп округлой формы, средних размеров. Позвоночник имеет физиологические изгибы. Щитовидная железа: при пальпации не увеличена. При аускультации сосудистые шумы над ее поверхностью не выслушиваются.

Исследование сердечно — сосудистой системы

Осмотр области сердца.

Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально и пальпаторно определяется в 5-ом межреберье, на 1.5 см. кнаружи от linea medioclavicularis sinistra, усиленный, разлитой, площадью 3.0 см. Сердечный толчок не пальпируется. Кошачье мурлыканье во втором межреберье справа у грудины и на верхушке сердца не определяется. "Пляска каротид" отсутствует. Пальпируется физиологическая эпигастральная пульсация. При пальпации пульсация на периферических артериях сохранена и одинакова с обеих сторон.

При пальпации лучевых артерий пульс одинаковый на обеих руках, синхронный, аритмичный, частотой 105 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, напряженный, форма и величина пульса не изменены. Варикозного расширения вен нет.

Границы относительной сердечной тупости.

Правая граница определяется в 4-ом межреберье — на 3 см. кнаружи от правого края грудины; в 3-ем межреберье на 2 см. кнаружи от правого края грудины.

Верхняя граница определяется между linea sternalis и linea parasternalis sinistra на уровне 2-го ребра.

Левая граница определяется в 5-ом межреберье на 1.5 см. кнаружи от linea medioclavicularis sinistra; в 4-ом межреберье на 1.5 см. кнаружи от linea medioclavicularis; в 3-ем межреберье на 2 см. кнаружи от линии parasternalis sinistra.

Границы абсолютной сердечной тупости.

Правая граница определяется в 4-ом межреберье на 1 см. кнаружи от левого края грудины.

Верхняя граница определяется на 3-ом ребре, между linea sternalis и parasternalis.

Левая граница определяется на 0.5 см. кнутри от левой границы относите льной сердечной тупости.

Сосудистый пучок распологается — в 1 и 2-ом межреберье, не выходит за края грудины.

При аускультации на верхушке сердца первый тон ослаблен, выслушивается систолический шум. На основании сердца второй приглушен, акцент II тона на легочной артерии. Артериальное давление на момент осмотра 160/80

Система органов дыхания.

Грудная клетка правильной формы, нормостенического типа, симметричная. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания — грудной. Дыхание ритмичное с частотой 28 дыхательных движений в минуту, средней глубины.

Грудная клетка безболезненная, ригидная. Голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон.

Топографическая перкуссия легких.

Нижние границы легких.

Высота стояния верхушек легких: спереди на 5 см. выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка 6 шейного позвонка. Ширина перешейков полей Кренига 6 см. Активная подвижность нижнего края легких по linea axilaris media 4 см. справа и слева. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется коробочный звук. Аускультация: над поверхностью легких выслушивается ослабленное дыхание, справа на верхушке жесткое дыхание. Сухие хрипы.

Слизистые щек, губ, твердого неба розового цвета. Десны розовые, обычной влажности. Осмотр языка: язык обычных размеров, розовый, влажный, обложен белым налетом, сосочки сохранены. Полость рта санирована.

Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Глубокая пальпация. В левой подвздошной области определяется безболезненная, эластичная, смещающаяся, слегка урчащая, с ровной поверхностью сигмовидная кишка диаметром 2 см. Слепая кишка диаметром 2.5 см пальпируется в правой подвздошной области, безболезненная, подвижная, слегка урчащая.

Поперечно-ободочная определяется на уровне пупка в виде мягкого, эластичного цилиндра, диаметром 3 см, не урчащая, легко смещается, безболезненная, с ровной поверхностью.

Большая кривизна желудка методом баллотирующей пальпации определяется на 3 см. выше пупка.

Печень при пальпации не выходит из под края реберной дуги. Край ее ровный, острый, безболезненный. Размеры печени по Курлову 11*9*8 см.

Селезенка не пальпируется. Безболезненная. Перкуторно верхний полюс по linea axillaris media на уровне 9 ребра, нижний полюс по linea axillaris media на уровне 11 ребра.

Почки не пальпируются. Симптом Гольдфляма с правой и левой стороны отрицательный. Пальпация по ходу мочеточника безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется, пальпация в области его проекции безболезненная.

Психическое состояние без особенностей. Зрачковые и сухожильные рефлексы сохранены, одинаковы с обеих сторон. Кожная чувствительность сохранена. Патологические рефлексы отсутствуют. Тремор конечностей отсутствует.

На основании жалоб на момент осмотра: озноб, головокружение при вставании, слабость, головные боли.

Анамнеза заболевания: cчитает себя больной с октября 1997 года, когда появился сухой изнурительный кашель, ежедневное повышение температуры тела до 38 – 39 0 C, отвращение к мясу, снижение веса. Обратилась к участковому врачу в октябре, была сделана флюорография, но изменений не было выявлено. Состояние ухудшалось, температура тела к вечеру ежедневно повышалась до 39 0 C. В январе был проведен курс лечения пенициллином и гентамицином, не смотря на это состояние ухудшалось, усилился кашель с трудноотделямой мокротой, появилось учащенное сердцебиение, отеки на нижних конечностях. Больная была госпитализирована участковым врачом в больницу им. И.И. Мечникова 02.09.1998.

При поступлении больная предъявляла жалобы на слабость, лихорадку, потливость, кашель с мокротой.

Данных объективного исследования: грудная клетка безболезненная, ригидная. Голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон. Высота стояния верхушек легких: спереди на 5 см. выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка 6 шейного позвонка. Ширина перешейков полей Кренига 6 см. Активная подвижность нижнего края легких по linea axilaris media 4 см. справа и слева. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется коробочный звук. Аускультация: над поверхностью легких выслушивается ослабленное дыхание, справа на верхушке жесткое дыхание. Сухие хрипы.

Источник: http://mirznanii.com/a/146932/istoriya-bolezni-terapiya-pravostoronnyaya-nizhnedolevaya-pnevmoniya

Студентам

Статистика

День/Месяц/Год рождения: 05/07/1954 года

Место работы: скорая помощь.

Семейное положение: женат, имеет двух детей.

Домашний адрес: г. Xxxxxxxxxx, ул. Xxxxxxx, д. X, кв. xx.

Время поступления в больницу: 19 апреля 2000 г.

Направлен на госпитализацию врачом скорой помощи.

Диагноз направившего учреждения: острая левосторонняя пневмония.

Основное заболевание: острая левосторонняя нижнедолевая пневмония.

Сопутствующие заболевания: хронический бронхит, осложненный бронхоэктатической болезнью и эмфиземой, поверхностный гастрит, стенокардия напряжения 1 класса.

Болей в левом подреберье не отмечает.

Со стороны половой системы жалоб не предъявляет.

Каждое утро на протяжении последнихлет у больного отмечается кашель. На протяжении последних пяти лет стал отмечать у себя одышку, возникающую после сильной физической нагрузки (до этого одышки при такой же физической нагрузке не замечал). Сам пациент считает причиной кашля и одышки то, что он уже 29 лет курит.

Женат с 1974 года. Имеет двоих детей (сын 22 года и дочь 16 лет). Члены семьи здоровы. Наличие туберкулеза, вирусного гепатита, венерических заболеваний отрицает.

Семья состоит из четырех человек. Проживают в отдельной трехкомнатной квартире со всеми удобствами. Санитарное состояние квартиры удовлетворительное. Материально обеспечен удовлетворительно.

Отец умер от рака желудка в 59 лет.

Мать 68 лет — кардиологическая больная.

Брат 49 лет — хронический гастрит.

Лекарственной и другой аллергии нет.

Курит примерно с 17 лет. Выкуривает примерно пачку за два дня. Раньше курил больше. Алкоголем не злоупотребляет. Употребление наркотиков и психотропных веществ отрицает.

1. работа в ночную смену, частые недосыпания и переохлаждение понизили общую резистентность организма, что способствовало возникновению пневмонии.

2. нерегулярность питания также способствовала снижению общей резистентности организма, а, кроме того, явилась причиной возникновения хронического поверхностного гастрита.

Из анамнеза также следует, что неправильное лечение острой правосторонней пневмонии привело к хронизации процесса и развитию остаточных изменений в легких.

Можно предположить, что курение способствовало развитию хронического бронхита и появлению эмфиземы легких.

Исходя из наследственного анамнеза, можно предположить предрасположенность больного к развитию заболеваний желудка, в том числе и опухолевой природы (отец больного умер от рака желудка, а брат болен хроническим гастритом), и сердца (мать — кардиологическая больная).

Температура 37,5 о С.

Положение больного в постели активное.

Конституциональный тип — нормостенический.

Телосложение правильное, деформаций и уродств туловища, конечностей и черепа нет.

Степень упитанности по индексу Брокка:

[масса тела (кг) / (рост (см) — 100)] * 100%

[67 / ()] * 100% = 100%

Полученный результат соответствует норме (%).

Отека век нет, косоглазия нет.

Окраска кожных покровов: розовая, определяются следы загара. Выраженного цианоза, иктеричности и участков патологической пигментации не наблюдается. Влажность кожных покровов нормальная, тургор кожи и эластичность соответствуют норме. Сыпи, расчесов, рубцов, видимых опухолей нет. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет. Конъюнктива глаз бледная. Волосяной покров — развит соответственно возрасту. Оволосение по мужскому типу. Грибкового поражения не отмечено. Повышенной ломкости ногтей не отмечено. Осмотр проводился при естественном освещении.

Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Отёков не выявлено.

Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны. Ограничения подвижности не наблюдается. При движении хруст и боль отсутствуют.

Физиологические изгибы позвоночника выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет.

Кости не деформированы, при пальпации безболезненны. Концевые фаланги пальцев рук утолщены («барабанные палочки»).

Слизистая зева гиперемирована. Миндалины увеличены.

Грудная клетка эмфизематозная. Ширина межреберных промежутков 2,0 см. Лопатки прилегают плотно. Надключичные и подключичные ямки обозначены слабо, выражены одинаково справа и слева.

Тип дыхания смешанный. Дыхание поверхностное. Движения грудной клетки при дыхании неравномерные: левая половина отстает от правой.

Дыхание ритмичное. Частота дыхания 20 в минуту.

Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичность снижена. Голосовое дрожание с правой стороны ослаблено.

Перкуторно притупление легочного звука слева, справа перкуторный звук коробочный.

Ширина полей Кренига слева и справа по 7 см.

Дыхание жесткое. В нижней доле левого легкого слышны сухие хрипы.

Границы относительной тупости сердца.

Правая — на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV-ом межреберье;

Левая — в V-ом межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии;

Верхняя — в III межреберье (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины).

Поперечный размер относительной тупости сердца — 14 см.

Конфигурация сердца нормальная.

Ширина сосудистого пучка 6 см на уровне второго межреберья.

Границы абсолютной тупости сердца.

Правая граница по левому краю грудины.

Левая граница на 2 сантиметра кнутри от среднеключичной линии в V межреберье.

Верхняя граница в 4 межреберье.

Тоны сердца приглушены, ритмичны. Акцент II тона над лёгочным стволом. Патологическое раздвоение II тона. Частота сердечных сокращений 72 удара в минуту. Шумов нет.

Ротовая полость не санирована, наблюдаются кариозные зубы I И II премоляры слева.

Слюнные железы не увеличены, безболезненны.

Запаха изо рта не наблюдается.

Живот нормальной формы, симметричен. Вздутие живота не наблюдается. Перистальтические движения не видны. Пупок втянутый. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Грыжи не выявлены.

При сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной степени выраженности. При перкуссии болезненности и свободной жидкости не обнаружено. Симптом Василенко (шум плеска справа от средней линии живота) отсутствует. Локальная перкуторная болезненность в эпигастрии не выявлена. Симптом Менделя отрицательный.

Живот не напряжен. Симптом Щёткина — Блюмберга отрицательный. Болезненности не отмечается. Расхождение мышц живота, грыж белой линии не выявлено.

Пальпируется большая кривизна желудка по обе стороны от средней линии тела на 3 см выше пупка в виде валика. Привратник пальпаторно не определяется. Пальпируются все отделы толстой кишки, кроме прямой и аппендикса. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и наружной третей линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости в виде гладкого плотноватого цилиндра толщиной 2 см, смещаемого в ту или другую сторону на 4 см. Слепая кишка прощупывается в виде умеренно напряженного цилиндра диаметром 2 см. Подвижность в пределах двух — трех сантиметров, безболезненна. Восходящая ободочная и нисходящая ободочная кишки не утолщены, диаметром 3 см. Поперечная часть ободочной кишки пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности толщиной 2,5 см на один сантиметр выше пупка, подвижна, безболезненна.

Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует.

Перкуторное определение размеров печени по Курлову. По правой среднеключичной линии — 9 см;

По передней срединной линии — 8 см;

По краю реберной дуги — 8 см.

При перкуссии ( по методу Образцова ) по линии, соединяющей грудино-ключичное сочленение со свободным концом 11 ребра (она проходит на 4 см латеральнее левой реберно-суставной линии), определены следующие границы селезеночной тупости:

верхняя граница — на уровне _X ребра,

нижняя граница — на уровне X_ ребра.

Передняя граница селезеночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra.

Размеры селезеночной тупости:

поперечник — 6 см,

Шум трения брюшины над селезенкой не прослушивается.

Движения мимической мускулатуры свободные. Тремор не наблюдается.

При пальпации по ходу нервных стволов болезненности нет. Менингеальные симптомы отсутствуют. Дермографизм красный.

Умственное развитие соответствует возрасту.

То, что левая половина грудной клетки отстает при дыхании от правой, говорит о том, что там идет какой-то патологический процесс. Притупление перкуторного звука слева может говорить о наличии воспаления в легочной ткани.

Акцент II тона над легочным стволом и раздвоение его с сочетании с изменениям в легочной системе, обнаруженными при осмотре, могут свидетельствовать о наличии эмфиземы легких.

Отклонений от нормы в пищеварительной, выделительной, эндокринной, нервной системе при осмотре не обнаружено.

на основании данных анамнеза жизни, в котором сказано, что боль- ной работал в ночные смены, много курил, подвергался воздействию холода на рабочем месте; на основании данных объективного осмотра: затрудненное дыхание, одышка, наличие хрипов, отставании левой половины грудной от правой клетки при дыхании, притупление перкуторного звука слева, —

можно поставить предварительный диагноз основного заболевания:

острая левосторонняя пневмония.

на основании данных анамнеза жизни, где говорится, что больной курит в течение 29 лет, переохлаждается на работе;

на основании данных объективного осмотра: бочкообразная форма грудной клетки, снижение ее эластичности, расширение межреберных промежутков, ослабление голосового дрожания, наличие коробочного звука при перкуссии, опущение нижней границы легких, снижение подвижности нижних краев легких, акцент II тона над легочным стволом и его раздвоение, —

можно поставить предварительный диагноз сопутствующих заболеваний:

хронический бронхит и эмфизема.

на основании данных анамнеза жизни, которые говорят о том, что отец больного умер от рака желудка, а брат болеет хроническим гастритом, сам больной питается нерегулярно;

-можно поставить предварительный диагноз сопутствующего заболевания:-

на основании данных анамнеза жизни, которые говорят о том, что мать больного кардиологическая больная;

-можно поставить предварительный диагноз сопутствующего заболевания:

ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения.

Хронический бронхит и эмфизема, хронический гастрит и ИБС.

эритроциты — 4,95*10 12 /л

Цветной показатель — 1,0

лейкоциты- 7,9*10 9 /л

Палочкоядерные нейтрофилы — 5%

лейкоцитыв поле зрения

эпителий плоскийв поле зрения

Палочка Коха не найдена.

Лейкоциты — большое кол-во

Эритроциты- 12 в поле зрения

Альвеолярные клеткив поле зрения

Мокрота не найдена.

Повышенная воздушность легких

Очаг затемнения в нижней доле левого легкого

Наличие бронхоэктазов и очагов склероза в правом легком.

Угол альфа 30 о

Сердечная ось отклонена влево.

Данные ЭКГ свидетельствуют о гипоксии миокарда.

Данные ФЛГ от 19.04.2000 свидетельствуют о повышенная воздушности легких, о наличии бронхоэктазов и очагов склероза в правом легком, а очаг затемнения в нижней доле левого легкого, скорее всего говорит о наличии воспалительного процесса.

на основании данных анамнеза жизни, в котором сказано, что больной работал в ночные смены, много курил, подвергался воздействию холода на рабочем месте;

на основании данных объективного осмотра: затрудненное дыхание, одышка, наличие хрипов, отставании левой половины грудной от правой клетки при дыхании, притупление перкуторного звука слева;

на основании данных лабораторных и инструментальных исследований: небольшой лейкоцитоз, повышение СОЭ; сегментоядерный нейтрофилез, большое количество лейкоцитов в мокроте, участок затемнения на флюорограмме в нижней доле левого легкого,

можно поставить клинический диагноз основного заболевания:

острая левосторонняя нижнедолевая пневмония.

на основании данных анамнеза жизни, где говорится, что больной курит в течение 29 лет, переохлаждается на работе;

на основании данных объективного осмотра: бочкообразная форма грудной клетки, снижение ее эластичности, расширение межреберных промежутков, ослабление голосового дрожания, наличие коробочного звука при перкуссии, опущение нижней границы легких, снижение подвижности нижних краев легких, акцент II тона над легочным стволом и его раздвоение;

на основании данных лабораторных и инструментальных исследований: при ФЛГ выявлены повышенная воздушности легких, наличие бронхоэктазов и очагов склероза в правом легком —

можно поставить предварительный диагноз сопутствующих заболеваний: хронический бронхит, осложненный бронхоэктатической болезнью и эмфиземой.

на основании данных анамнеза жизни, которые говорят о том, что отец больного умер от рака желудка, а брат болеет хроническим гастритом, сам больной питается нерегулярно;

-можно поставить предварительный диагноз сопутствующего заболевания:

на основании данных анамнеза жизни, которые говорят о том, что мать больного кардиологическая больная;

-можно поставить предварительный диагноз сопутствующего заболевания:

стенокардия напряжения 1 класса.

Rp.: Tab. Ampicillini 0,025

S. По 2 таблетки 4 раза в день.

Rp.: Tab. Bromhexini 0,008 № 40

D. S. По 2 таблетки три раза в день (отхаркивающее).

Rp.: Sol. Euphyllini 24% 1 ml

D.t.d № 6 in ampul.

S. По 1 мл в/м 2 раза в день (бронхолитик).

Rp.: Inf herbae Thermopsidis 0,6 : 180 ml

D.S. По 1 столовой ложке 4 раза в день (муколитик).

Rp.: Sol. Camphorae oleosae 20% 2 ml

D.t.d. № 6 in ampul.

S. Под кожу по 2 мл 2 раза в день (тонизирует дыхательный и центр, выделяясь через дыхательные пути, способствует отделению мокроты).

Жалобы на умеренно давящие, иррадиирующие в шею боли в грудной клетке с левой стороны, слабость,

Состояние удовлетворительное; дыхание жесткое; влажные хрипы в нижней доле левого легкого; перкуторно притупление легочного звука слева; тоны сердца ритмичные.

Ампициллин по 2 таблетки 4 раза в день.

Бромгексин по 2 таблетки 3 раза в день;

Настой травы Термопсиса по 1 столовой ложке 4 раза в день.

Раствор Камфоры в масле по 2 мл 2 раза в день под кожу.

Раствор Эуфиллина по 1 мл 2 раза в день.

Жалобы на сухой кашель, периодически возникающие боли в 3 межреберье слева; дыхание жесткое с обеих сторон, хрипов нет; тоны сердца ритмичные.

Жалобы на умеренные боли в левой половине грудной клетки при вдохе, сухой кашель, дыхание ослаблено слева, тоны сердца ритмичные.

Жалобы на сухой кашель, состояние удовлетворительное, дыхание жесткое, хрипов нет, тоны сердца ритмичные.

Жалобы на боли в горле, сухой кашель, дыхание жесткое, хрипов нет, тоны сердца ритмичные, состояние удовлетворительное.

Источник: http://www.gradusnik.ru/rus/students/istbol/htherap/w-pulm1pn/

История болезни: внебольничная пневмония

История развития внебольничной пневмонии с локализацией в верхней доле правого легкого. Обследование внутренних органов пациента. Проведение лабораторных анализов крови и мочи с целью постановки диагноза. Назначение и обоснование медикаментозного лечения.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Общие сведения о больном

1. Фамилия, имя, отчество: ***

2. Возраст: 54 года, пол: мужской.

3. Образование: среднее специальное.

5. Занимаемая должность: водитель.

6. Семейное положение: разведён.

7. Место жительства: г. ***

8. Дата поступления в клинику: 2.04.12.

9. Дата выписки из клиники:

10. Дата курации: 9.04.12

11. Диагноз направления: пневмония

12. Диагноз клинический.

Основное комбинированное заболевание (основное и фоновое)

Основное заболевание: Внебольничная пневмония с локализацией в верхней доле правого лёгкого, средней степени тяжести, неуточнённой этиологии.

Фоновое заболевание: Цирроз печени, криптогенный, активная фаза, стадия декомпенсации по паренхиматозному типу (гипоальбуминемия).

Сопутствующие заболевания: нет

Данные расспроса больного

1. Приступообразный кашель, малопродуктивный, чаще вечером и ночью.

2. Мокрота в небольшом количестве, слизисто-гнойная.

3. Боль в передне-верхних отделах грудной клетки справа, усиливающаяся при кашле.

4. Повышенная температура доС.

5. Инспираторная одышка, возникающая при физической нагрузке — при подъёме на второй лестничный пролёт.

6. Слабость, недомогание, утомляемость, головная боль.

1. Боль в правом подреберье, ноющего, либо колющего характера, постоянная, периодически усиливающаяся, иррадиирущая в позвоночник. Боль частично купируется анальгином.

2. Утрата аппетита, быстрая насыщаемость, сухость во рту, отрыжка тухлым, тошнота, рвота, частая изжога, горечь во рту.

История развития настоящего заболевания (anamnesis morbi)

Через 3 дня появились боли умеренной интенсивности в передне-верхнем отделе грудной клетки справа, боль имела колющий характер и усиливалась при кашле. Вместе с болью появился приступообразный малопродуктивный кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты. Обычно кашель усиливался к вечеру.

Через 2 дня поднялась температура до 39 0 С, которая не спадала, даже при приёме жаропонижающих средств. Артериальное давление так же было повышено, могло подниматься до 200 мм рт. ст. Лекарственные препараты не принимал.

Общее состояние больного было неудовлетворительным, чувствовал слабость, недомогание, утомляемость. Появилась головная боль.

Со временем состояние больного всё более ухудшалось. Появилась инспираторная одышка, возникающая при физической нагрузке — при подъёме на второй лестничный пролёт.

Через два дня приехали родные и вызвали скорую помощь, после чего больной был доставлен и госпитализирован в ГБСМП города Томска с диагнозом направления — пневмония.

Перенёс пневмонию в 1984 г, лечился в госпитале г. Омска, откуда сбежал, не долечившись.

С 2006 года в течение полутора месяцев ежедневно употреблял большое количество спиртных напитков, когда развёлся с женой, после чего в правом подреберье начала беспокоить боль умеренной интенсивности. К врачу не обращался, лечился самостоятельно обезболивающими препаратами, пока в 2010 г не случился приступ острой боли в правом подреберье. Поступил в 3 городскую больницу, где после обследования был диагностирован цирроз печени. После выписки встал на учёт в 10 поликлинику, где регулярно отмечался и проходил лечение. С каждым последующим приступом боль становилась сильнее. В последние два года отмечает отсутствие аппетита, испытывает отвращение к еде. Голод перебивал сладким чаем. Вместе с тем стал ощущать сухость во рту, жажду, частую изжогу, отрыжку тухлым.

Бытовые условия удовлетворительные, живёт один, в частном доме. Туалет находится на улице, водоснабжение самостоятельное, отопление с помощью печи.

На работе питается в столовой, старается есть горячую пищу. Режим питания нерегулярный. Частое пребывание на свежем воздухе. В детстве занимался спортом, баскетболом.

Курит со 2 класса, часто, особенно за рулём (по 3 пачки в день). В настоящее время редко употребляет алкоголь. Употребление наркотиков отрицает.

Во время службы в армии на Сахалине получил ранение в руку.

В результате профессиональной деятельности перенёс несколько травм рук, ног, ключицы.

С лихорадящими больными не общался.

К больным животным или трупам павших животных не прикасался.

Укусам насекомых: вшей, клещей, комаров, москитов и других — не подвергался.

В доме имеются грызуны.

В связи с профессией водителя имеется возможность инфицирования.

В течение последних 2-х месяцев в отъезде не находился.

В последние 2 месяца в семью больной никто не приезжал.

Соблюдение правил личной гигиены по возможности регулярное.

Профилактические прививки проводились согласно календарю прививок.

Аллергологический анамнез

Аллергические заболевания у себя и в семье в прошлом и в настоящем не помнит.

После тяжёлого ранения в правое плечо в 1979 г перенёс гемотрансфузию на военной службе.

Данные объективного исследования

1. Общее состояние: удовлетворительное

2. Положение больного: активное

3. Сознание: ясное

4. Выражение лица: спокойное

5. Телосложение: нормостеническое

1. Цвет: бледно-жёлтый.

2. Депигментация кожи (лейкодерма) отсутствует.

3. Тургор кожи удовлетворительный.

5. Патологические элементы (эритема, пятно, розеола, папула, пустула, везикула, волдырь, чешуйки, струп, эрозия, трещины, некроз, телеангиоэктазии, ксантомы, ксантелазмы, подагрические узелки) не выявлены.

6. Подкожные кровоизлияния, а также другие проявления геморрагического синдрома — не обнаружено.

7. Рубцы: на спине серповидной формы, малоподвижный.

8. Варикозного расширения вен нет.

9. Придатки кожи: тип оволосения обычный, ногти без патологии.

1. Цвет бледно-желтушный.

2. Патологические элементы не выявлены.

Подкожно-жировой слой


1. Развитие подкожно-жирового слоя слабое.


2. Места наибольшего отложения жира: на животе.


3. Общее ожирение: индекс массы тела = 23, 51.


Мышцы


1. Степень развития мускулатуры удовлетворительная.


2. Тонус удовлетворительный.


3. Пальпация безболезненна.


Кости


1. Деформация, периоститы — не обнаружено.


2. Акромегалия — отсутствует.


3. «Барабанные палочки» — не выявлено.


4. Осмотр, пальпация и поколачивание костей: безболезненны.


Суставы


1. Конфигурация сохранена.


2. Гиперемия, отечность кожи и местное повышение температуры в области сустава — отрицательно.


3. Движения активные, свободные.


4. Болезненны при пальпации и при пассивных движениях.


5. Хруст, флюктуация не выявлены.


Лимфатические узлы

Пальпация затылочных, околоушных, подчелюстных, подбородочных, шейных, надключичных, подключичных, грудных, подмышечных, локтевых, паховых лимфоузлов безболезненна. Лимфоузлы мягкие, подвижные, нормальных размеров.

Нервная система

1. Органы зрения без патологии. Величина и форма зрачков нормальная, реакция зрачков на свет не изменена, аккомодация и конвергенция сохранена.

2. Слух ухудшен, вестибулярный аппарат в норме.

3. Мимическая мускулатура, глотание и движение языка без патологии.

4. Расстройств речи нет. Чтение и письмо в норме.

5. Походка больного: обычная.

6. Координация движений соответствует норме. Симптом Ромберга, гиперкинезы, клонические и тонические судороги. Тремор — отрицательны.

7. Нормальные рефлексы со слизистых оболочек (корнеальный, глоточный) сохранены. Кожные, брюшные рефлексы симметричны, умеренно выражены.

8. Патологические рефлексы отсутствуют.

9. Болевые точки по ходу нервных стволов и симптомы натяжения не выявлены.

10. Нарушение глубокой и поверхностной чувствительности не обнаружено.

11. Дермографизм не выявлен.

12. Менингеальные симптомы отсутствуют.

Органы дыхания

1. Голос нормальный.

2. Носовое дыхание сохранено.

Осмотр и пальпация грудной клетки

1. Форма грудной клетки нормостеническая.

2. Симметричность грудной клетки сохранена.

3. Исследование позвоночника: патологии не выявлено.

4. Над- и подключичные ямки: патологии не выявлено.

5. Ширина межреберных промежутков: 1,5 см.

6. Положение лопаток нормальное.

7. Симметричность движения обеих половин грудной клетки при дыхании равномерное.

8. Тип дыхания брюшной.

9. Глубина и ритм дыхания: поверхностное, ритмичное.

10. Число дыханий в минуту: 17.

11. Объем грудной клетки при спокойном дыхании 85 см, при глубоком вдохе 90 см и выдохе 87 см.

12. Пальпация грудной клетки безболезненна.

13. Голосовое дрожание усилено в передне-верхних отделах грудной клетки справа, в остальных отделах — сохранено.

1. Сравнительная перкуссия: притупление перкуторного звука в передне-верхних отделах грудной клетки справа, над остальными отделами — лёгочный звук.

2. Топографическая перкуссия:

— высота стояния верхушек легких спереди справа — 4 см

спереди слева — 4 см.

сзади справа — на 2 см латеральнее от остистого отростка VII шейного позвонка.

сзади слева — на 2 см латеральнее от остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига: справа — 6 см, слева — 5 см.

— определение нижних границ легких

Нижние границы легкого справа слева

— подвижность нижнего легочного края справа:

Гамма звучности над передне-верхними отделами грудной клетки изменена, а над остальными отделами: задними и передними слева сохранена.

1. Характеристика основного дыхательного шума: ослабленное везикулярное дыхания в передне-верхних отделах грудной клетки справа, над остальными отделами дыхание везикулярное. Напоминает звук при произношении буквы «Ф», вдох выслушивается на всём протяжении, а выдох — только в начальной стадии фазы (по продолжительности шум на выдохе составляет не более 1/3 продолжительности вдоха), выдох тише вдоха, выдох ниже по тональности, чем вдох.

2. Характеристика побочных дыхательных шумов: мелкопузырчатые хрипы в передне-верхнем отделе грудной клетки справа.

3. Бронхофония: шёпотная речь выслушивается ясно над передне-верхними отделами грудной клетки справа, а над остальными отделами грудной клетки сохранена.

1. Осмотр области сердца: сердечного горба нет, видимая пульсация в области верхушки сердца не определяется.

2. Пальпация. Верхушечный толчок не усилен, определяется в V межреберье, кнутри от срединно-ключичной линии на 1,5 см, не разлитой.

— пальпация основания сердца — пульсации не выявлено.

— толчок правого желудочка — не выявлен.

— эпигастральная пульсация — не выявлена.

— пульсация в области основания сердца — не определяется.

Относительной тупости сердца

Абсолютной тупости сердца

IV межреберье, на 1,5 см кнаружи от правого края грудины

IV межреберье, по левому

V межреберье, на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии

Ширина сосудистого пучка — 6 см.

Конфигурация сердца нормальная.

Высота стояния правого атриовазального угла — III ребро, на 1,5 см правее от правого края грудины.

Длинник сердца — 14 см, при норме — 14,5 см.

Поперечник сердца — 13 см, при норме — 13,5 см.

1. Ритм сердца: правильный

2. Тоны сердца: I тон выслушивается на верхушке, совпадает с верхушечным толчком, пульсом на лучевой и сонной артериях, выслушивается после длительной паузы, громче II тона, ниже по тональности II тона, продолжительнее II тона.

II тон выслушивается на основании сердца, выслушивается после короткой паузы, громче чем I тон, выше по тональности, короче I тона.

3. Шумы сердца: не выявлены.

1. Осмотр артерий. Видимая пульсация артерий: сонных, в яремной, подключичной ямках, брюшной аорте — не выявлено.

2. Пальпация лучевых артерий: пульс одинаковый на обеих руках, удовлетворительного наполнения, напряжения, форма пульсовой волны правильная, ритмичный, не учащён, стенка сосуда эластичная, наличие дефицита пульса — не определяется.

3. Пальпация других артерий: сонные, локтевые, височные, бедренные, подключичные, тыльные артерии стопы удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаковы по наполнению и напряжению.

4. Аускультация артерий: сонных, позвоночных, мезентериальных, почечных и бедренных артерий (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье) — не определяется.

5. Осмотр шейных вен — набухание, пульсация отсутствуют.

6. Венный пульс отрицательный.

7. Артериальное давление в пределах нормы.

1. Полость рта: передние зубы отсутствуют.

2. Форма живота: выпячивание в правом подреберье за счёт увеличения печени.

3. Окружность живота: 115 см.

4. Небольшое расширение подкожных вен в правом подреберье.

5. Состояние пупка в норме.

6. Грыжевые выпячивания не обнаружены.

7. Перистальтика (видимая) отсутствует.

8. Перкуссия живота не проведена в связи с резкой болезненностью в правом подреберье.

9. Поверхностная пальпация живота болезненная.

10. Кишечник: пальпация не проведена в ряду резкой болезненности.

11. Аускультация желудка и кишечника — перистальтика выслушивается.

нижняя граница желудка:

методом перкуссии — на 2 см выше уровня пупка,

методом аускультации — на 2 см выше пупка,

пальпация не проведена в виду резкой болезненности.

1. Печень: перкуссия

Верхняя граница относительной тупости печени по срединно-ключичной линии на уровне 5 ребра.

Нижняя граница относительной тупости печени по срединно-ключичной линии на 4 см ниже рёберной дуги справа.

Нижняя граница по срединной линии тела находится между средней и нижней третью расстояния от пупка до основания мечевидного отростка.

Левая граница по рёберной дуге выходит за пределы парастернальной линии на 1,5 см.

Пальпация печени не проведена в связи с резкой болезненностью.

2. Желчный пузырь — пальпация не проведена с виду резкой болезненности.

— пузырные симптомы отсутствуют

верхняя граница — 9 ребро ;

нижняя граница — 11 ребро;

задний верхний полюс — на уровне левой лопаточной линии;

передний нижний полюс — не выходит за linea costoarticularis

Пальпация не проведена в связи с резкой болезненностью.

1. Пальпация почек не проведена в связи с резкой болезненностью.

2. Симптом поколачивания: отрицательный.

3. Мочевой пузырь: тимпанический перкуторный звук.

1. Щитовидная железа: безболезненна, не визуализируется и не пальпируется. Глазные симптомы отрицательны.

2. Вторичные половые признаки: по мужскому типу.

3. Патологических изменений со стороны эндокринной системы не выявлено.

Результаты параклинического обследования

Среднее содержание Hb в 1 эритроц

Заключение: Повышение СОЭ — 50 мм/ч.

Биохимический анализ крови

Пониженное содержание альбуминов — 30,9 г/л, резко пониженное содержание хлора — 37,5 ммоль/л, повышение активности АсАТ — 0,75 ммоль/(ч*л), АлАТ — 0,60 ммоль/(ч*л), резко повышена активность ЩФ,3 нмоль/(с*л), резко повышен С-реактивный белок 300,0 мг/л.

Общий анализ мочи

Удельный вес: 1010

Микроскопия осадка: эпителий плоский 2-3 в поле зрения,

лейкоциты 1-2 в поле зрения.

Заключение: снижение удельного веса.

Результаты исследования на вирусы гепатита:

ВГВ: Hbs антиген BS sar — отрицательный.

ВГС: Анти ВГС — суммарн ат ВГС — отриц.

Рентгенография органов грудной клетки от 06.04.2012.

Прикорневая инфильтрация в верхней доле справа с реакцией дополнительной междолевой плевры. Корни легких структурны. Тень сердца не изменена. Правостороння верхнедолевая пневмония.

Рентгенография органов грудной клетки от 10.04.12: лёгкие расправлены, рентген-картина с небольшой положительной динамикой по сравнению с 06.04.12 в виде уменьшения интенсивности затемнения в проекции верхней доли. В остальном рентгенологическая картина прежняя.

Заключение: Правостороняя верхнедолевая пневмония.

УЗИ брюшной полости от 06.04.2012.

Желчный пузырь 80х30 мм. Стенка уплотнена, содержимое однородно. Желчные протоки не расширены. Стенки уплотнены.

Поджелудочная железа видна нечетко с неровными контурами. Размеры: 24 мм, тело 13 мм, хвост 26 мм. Ткань повышенной эхогенности, структура неоднородна. Версунгов проток не расширен.

Селезёнка. Размер 117х66 мм, эхостроение не изменено.

Почки лежа расположены обычно, форма бобовидная, поверхность ровная.

Слой паренхимы без особенностей, однороден, дифференцируется от почечного синуса, ЧЛС не расширена. Почки стоя: смещение в пределах нормы.

В плевральной полости жидкости не выявлено.

Заключение: Гепатомегалия, диффузное изменение печени и поджелудочной железы, признаки хронического холецистита.

Заключение: Эрозивный гастрит.

Прямой клинический диагноз

1. Группировка симптомов в синдромы.

2. Формулировка синдромов и выявление основного синдрома.

3. Определение причинно-следственной связи между синдромами.

4. Формулировка диагноза.

1. Группировка симптомов в синдромы

1. Приступообразный кашель, малопродуктивный, чаще вечером и ночью.

2. Мокрота в небольшом количестве, слизисто-гнойная.

3. Боль в передне-верхних отделах грудной клетки справа, усиливающаяся при кашле.

4. Повышение температуры тела — доС.

5. Инспираторная одышка, возникающая при физической нагрузке — при подъёме на второй лестничный пролёт.

6. Слабость, недомогание, утомление, головная боль.

7. Боль в правом подреберье, ноющего, либо колющего характера, постоянная, периодически усиливающаяся, иррадиирущая в позвоночник. Боль частично купируется анальгином.

8. Утрата аппетита, быстрая насыщаемость, сухость во рту, отрыжка тухлым, тошнота, рвота, частая изжога, горечь во рту.

Симптомы, выявленные при объективном исследовании:

— притупление перкуторного звука,

— ослабленное везикулярное дыхание,

— мелкопузырчатые звонкие хрипы.

3. Болезненность при поверхностной пальпации живота.

Симптомы, выявленные при параклиническом исследовании:

2. Пониженное содержание альбуминов — 30,9 г/л.

3. Резко пониженное содержание хлора — 37,5 ммоль/л.

4. Повышение активности АсАТ — 0,75 ммоль/(ч*л), АлАТ — 0,60 ммоль/(ч*л).

5. Резко повышена активность ЩФ,3 нмоль/(с*л).

6. Резкое повышение С-реактивного белка 300,0 мг/л.

7. Снижение удельного веса мочи: 1010. 8. Инфильтрация в верхней доле правого лёгкого.

9. Реакция дополнительной междолевой плевры (по данным рентгенограммы органов грудной клетки).

9. Гепатомегалия (по данным УЗИ органов брюшной полости).

10. Эрозии в пилорическом отделе желудка (по данным ЭГДС).

Таким образом, можно выделить следующие синдромы:

2. Бронхитический синдром.

3. Синдром поражения плевры.

4. Общевоспалительный синдром.

5. Синдром гепатомегалии.

6. Диспепсический синдром.

7. Цитолитический синдром.

8. Эрозии слизистой желудка.

2. Формулировка синдромов и выделение основного синдрома

— голосовое дрожание усилено,

— притупление перкуторного звука,

— ослабленное везикулярное дыхание,

— мелкопузырчатые звонкие хрипы.

2) Бронхитический синдром (простой, субъективный):

2. Слизисто-гнойная мокрота.

3) Синдром поражения плевры (сложный, субъективно-параклинический):

1. Боль в передне-верхних отделах грудной клетки справа, усиливающаяся при кашле.

— непосредственное поражение плевры: воспаление (плевриты), опухоли, метастазы в плевру, травмы, туберкулёз плевры.

— раздражение плевры содержимым плевральной полости: транссудат, экссудат, кровь, гной, газ.

— реакция плевры на расположенные вблизи субплевральные очаги воспаления, опухоли.

4) Общевоспалительный синдром (сложный, субъективно-объективно-параклинический):

2. Резкое повышение С-реактивного белка до 300,0 мг/л.

5) Синдром гепатомегалии (сложный, субъективно-объективно-параклинический):

2. Болезненность при поверхностной пальпации живота.

6) Диспепсический синдром (простой, параклинический):

7) Цитолитический синдром (простой, параклинический):

2. Резкое повышение активности ЩФ,3 нмоль/(с*л).

8) Эрозии слизистой желудка в пилорическом отделе (простой, параклинический):

На момент курации тяжесть состояния больного определял синдром уплотнения лёгких, он является ведущим.

3. Определение причинно-следственной связи между синдромами

4. Формулировка диагноза

В соответствие с современной классификацией заболеваний сформулирован синтетический диагноз основного и сопутствующих заболеваний.

Основное комбинированное заболевание (основное и фоновое):

Основное заболевание: Внебольничная пневмония с локализацией в верхней доле правого лёгкого, средней степени тяжести, неуточнённой этиологии.

Фоновое заболевание: Цирроз печени, криптогенный, активная фаза, стадия декомпенсации по паренхиматозному типу (гипоальбуминемия).

Внебольничная пневмония, так как больной заболел вне стационара.

Средней степени тяжести, так как по данным рентгенограммы поражена одна доля и нет осложнений.

Неуточнённой этиологии, так как бактериологическое исследование мокроты не проводилось.

Этиотропная терапия (антибиотики):

Применение: 1,0 г х 2 р/д, внутривенно капельно, развести в 250,0 мл физиологического раствора.

— Кларитромицин — полусинтетический антибиотик из препаратов группы макролидов, широкого спектра действия.

Применение: 500 мг х 2 р/д внутрь.

Применение: 2 т х 3 р/д.

Кроме того, больному назначен Омез — антисекреторное средство — угнетает секрецию желудком соляной кислоты (блокатор протоновой помпы), поскольку у больного обнаружены эрозии слизистой желудка.

Применение: 20 мг х 20 р/д.

Температура, пульс, АД

Жалобы: боли в передне-верхних отделах грудной клетки справа при кашле, а также в правом подреберье, слабость, кашель.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Положение больного активное. Кожа, слизистые оболочки нормальной окраски.

В передне-верхних отделах грудной клетки справа выявлено усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука, ослабленное везикулярное дыхание. Поверхностная пальпация живота болезненная.

Цефабол 1,0г x 2 р/д в/венно

Кларитромицин 500 мг х 2 р/д внутрь.

Бромгексин 2 т х 2 р/д внутрь.

Омез 20 мг х 2 р/д внутрь.

Кашель не усилен, появилась слизистая мокрота. Часто стал беспокоить по ночам, вынуждает просыпаться от удушья.

Первый день нет температуры, в последний раз была 38,8 0 С.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Положение больного активное.

Нижняя граница печени по срединно-ключичной линии на 4 см ниже рёберной дуги справа.

Цефабол 1,0г x 2 р/д в/венно

Кларитромицин 500 мг х 2 р/д внутрь.

Бромгексин 2 т х 2 р/д внутрь.

Омез 20 мг х 2 р/д внутрь.

Жалобы: усиление боли в передне-верхних отделах грудной клетки справа. Кашель сопровождается выделением слизисто-гнойной мокроты утром и днём.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное.

Цефабол 1,0г x 2 р/д в/венно

Кларитромицин 500 мг х 2 р/д внутрь.

Бромгексин 2 т х 2 р/д внутрь.

Омез 20 мг х 2 р/д внутрь.

Мокрота стала отходить больше, кашель переносит легче.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное.

В передне-верхних отделах грудной клетки справа объективная симптоматика прежняя.

Цефабол 1,0г x 2 р/д в/венно

Кларитромицин 500 мг х 2 р/д внутрь.

Бромгексин 2 т х 2 р/д внутрь.

Омез 20 мг х 2 р/д внутрь.

Однако, у больного цирроз печени в активной фазе с признаками декомпенсации по паренхиматозному типу. Поскольку заболевание прогрессирует, прогноз неблагоприятный. Поэтому больной нуждается в переводе на другую работу в результате неудовлетворительных условиях труда.

В дальнейшем рекомендовано:

— прекратить применение алкоголя,

Наблюдение у участкового терапевта в течение трёх месяцев после перенесённой пневмонии.

Наблюдение у гастроэнтеролога по поводу цирроза печени.

Рекомендуется амбулаторно выполнить дыхательный тест для диагностики инфекции H. pilory и при положительном результате — пройти эрадикационную терапию.

1) Физические методы исследования в клинике внутренних болезней. Ф.Ф. Тетенев. Томск, 1995 г. Издательство Томского университета.

2) Пропедевтика внутренних болезней. Н.А. Мухин, В.С. Моисеев. Москва, 2008 г. Издательская группа «ГЭОСТАР-Медиа».

3) Расспрос больных в клинике внутренних болезней. Ф.Ф. Тетенев, Т.Н. Бодрова. Томск, 2010 г. Сибирский Государственный Медицинский Университет.

4) Внебольничная пневмония у взрослых. Синопальников А.И., Козлов Р.С. Москва, 2006 г.

5) Лекарственные средства, М.Д. Машковский, Харьков, изд. Торсинг, 1997г.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Анамнез жизни и заболевания. Обследование внутренних органов пациента. Проведение лабораторных анализов крови с целью постановки диагноза. Назначение и обоснование медикаментозного лечения ишемической болезни сердца и прогрессирующей стенокардии.

Ознакомление с жалобами больного при поступлении. Обследование внутренних органов пациента, проведение лабораторных анализов крови и мочи с целью постановки клинического диагноза. Назначение базового лечения цереброспинальной формы рассеянного склероза.

Клинические признаки и основные симптомы пневмонии, распространенные жалобы. Порядок обследования кожных покровов, систем, внутренних органов, взятие проб анализов для постановки диагноза. Методика формирования схемы лечения при внебольничной пневмонии.

Жалобы при поступлении на лечение на повышение температуры тела до 38,7 С, озноб, потливость, сухой кашель, боль в нижних отделах правой половины грудной клетки. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования. Лечение внебольничной пневмонии.

Анамнез жизни и заболевания. Обследование внутренних и наружных органов пациента. Проведение лабораторных анализов с целью постановки диагноза. Назначение и обоснование медикаментозного лечения эритематозно-буллезной рожи нижней части голени правой ноги.

Изучение жалоб пациента на момент поступления в стационар. Исследование отдельных частей тела и проведение лабораторных анализов крови и мочи; постановление клинического диагноза «Хроническая экзема кистей». Назначение курса медикаментозного лечения.

Изучение истории, этиологии и патогенеза бактериальной полисегментарной очаговой пневмонии в нижней доле правого легкого, средней тяжести течения. Жалобы пациента, данные лабораторных и инструментальных методов исследования. План обследования и лечения.

Жалобы больного при поступлении. История жизни и заболевания пациента. Комплексное обследование пациента, обоснование клинического диагноза — внебольничная вирусно-бактериальная левосторонняя нижнедолевая пневмония. Выбор методов лечения и препаратов.

Паспортные данные пациента. Жалобы при поступлении на кашель, насморк, повышение температуры, слабость, понижение аппетита. Результаты лабораторных, инструментальных и других исследований. Обоснование диагноза — внебольничной двухсторонней пневмонии.

Жалобы при поступлении. Заболевания сердца и сосудов. Исследование органов и систем. Заключение по истории болезни. Признаки воспалительного процесса. Инфильтативные изменения в верхней доле правого легкого. Лечение, диспансерное наблюдение у терапевта.

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.

PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.

© 2000 — 2018, ООО «Олбест» Все права защищены

Источник: http://knowledge.allbest.ru/medicine/3c0b65625b2bc69a5c53bd37_0.html