История болезни внегоспитальная левосторонняя нижнедолевая пневмония

История болезни



Внегоспитальная нижнедолевая пневмония слева, средняя степень тяжести. ДН-1

Заключительный клинический диагноз:

Основной: Внегоспитальная нижнедолевая пневмония слева, средняя степень тяжести.

Оглавление:

Осложнения основного: ДН-1

3. Возраст 44 года (25.12.1968г)



4. Постоянное место жительства *********

5. Место работы, профессия безработный

6. Дата и время поступления в стационар 10.01.13 в00

7. Дата выписки из стационара или перевода в другое лечебное учреждение

8. Кем направлен больной скорой медицинской помощью



9. Диагноз направившего учреждения Острая левостороняяя нижнедолевая пневмония

10 Диагноз при поступлении Внегоспитальная нижнедолевая пневмония слева, средней степени тяжести ДН 1

ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА

Больной жалуется на повышение температуры до 40° С, озноб, сухой кашель, резко выраженную инспираторную одышку в покое, боли колющего характера в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле и глубоком дыхании и уменьшающиеся в положении на больном боку, общую слабость, выделение мокроты, головную боль, головокружение, повышенную потливость.

ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ (anamnesis morbi)



Заболел остро 7 января 2013 года. Утром почувствовал озноб, лихорадку, общую слабость, повышение температуры до 40° С. Принимал в течение 3-х дней ибуклин в таблетках. Потом появился сухой, глубокий кашель с острыми болями, после последнего поднятия температуры тела, вызвал на дом бригаду СМП и был госпитализирован в стационар.

Родился 1-м ребёнком в семье. Рос и развивался нормально.Окончил среднюю школу, получил среднее специальное образование. В рядах ВС служил (ВДВ).

Начало трудовой деятельности с 20 лет. В течении 22 лет работал строителем.

Жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные- живёт в отдельной 2-хкомнатной квартире с отцом. Питание регулярное, сбалансированное.

Курит с 18-летнего возраста. Алкоголь не употребляет. С 30-летнего возраста увлекается зимней рыбалкой.



Из перенесенных заболеваний отмечает, частые ОРВИ, в детстве перенёс гепатит А. В 2000 году был, перелом левой скуловой кости. Туберкулёз, вензаболевания, вирусный гепатит у себя и у родственников отрицает.

Наследственный анамнез не отягощен.

Лекарственной аллергии не отмечает. Переливаний крови не было.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (status praesens)

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное



Телосложение правильное, конституция нормостеническая, осанка правильная. Вес71 кг, рост 187 см. Индекс Кетле 23.

Кожные покровы — бледно-розового цвета, умеренно влажные, наблюдается цианоз губ. Тургор кожи снижен. Во время осмотра кожных покровов пигментации и депигментации кожи, лихорадочные высыпания, сыпь, сосудистые и трофические изменения не выявлены

Оволосение помужскому типу, волосы блестящие, мягкие, сухие, не ломкие, не истончены, очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, продольная или поперечная исчерченность отсутствует, ломкости ногтей не наблюдается, блестящая, гладкая поверхность, уплощения и вогнутости нет.

Видимые слизистые — видимые слизистые ротовой полости, глотки, конъюнктивы бледно-розового цвета, склеры белого цвета, умеренно влажные, патологические изменения и выраженность сосудистого рисунка не выявлено.

Подкожно-жировая клетчатка — развита умеренно, распределена равномерно, толщина кожной складки на животе (около пупка) — 2 см, на спине (под углом лопатки) — 2 см. Внешних отеков и пастозности нет.

Лимфатические узлы — околоушные, подбородочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые, подколенные группы лимфатических узлов не пальпируются

Мышечная система — степень развития удовлетворительная, тонус сохранен, сила симметричных мышц одинаковая. Болезненности при ощупывании не выявлено

Костная система — кости правильной формы, деформаций нет, болезненности костей при ощупывании не наблюдается. Концевые фаланги пальцев рук и ног без патологических изменений.

Суставы — конфигурация не изменена. Припухлости и видимых деформаций нет. Кожа над суставами не гиперемирована. Температура над суставами одинаковая с окружающими тканями. Активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны.

Осмотр головы, лица и шеи



Осмотр лица — у больного спокойное выражение лица, правильная форма носа, симметрическая носогубная складка. Патологических масок нет.

Осмотр глаз и век — отечности, птоза, темной окраски век не наблюдается; ширина глазной щели средних размеров, одинакова с обеих сторон; экзофтальма и энофтальма нет; бледно-розовая окраска конъюнктив, склеры белые, расширение сосудов склер не наблюдается; зрачки правильной формы, равномерные, реакция на свет сохранена, пульсация зрачков отсутствует, колец вокруг зрачков нет.

Осмотр головы и шеи — при осмотре головы и шеи изменения движения, размера и формы головы, искривление шеи, деформация шеи в переднем отделе, пульсации сонных артерий, пульсации и набухание яремных вен, воротник Стокса не обнаружены.

Система органов дыхания

Форма грудной клетки — правильная, симметричная.



Тип грудной клетки — нормостенический. Переднезадние размеры грудной клетки находятся в правильном соотношении с боковыми, над- и подключичные ямки умеренно выражены, межреберные промежутки умеренные, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы не выступают. Искривления позвоночника не выявлено. Окружность грудной клетки 106 см, на вдохе 110 см, на выдохе 104 см. Экскурсия грудной клетки 6 см. Брюшной тип дыхания. Частота дыхательных движений 28 в минуту. Дыхание поверхностное, ритмичное, осуществляется через нос, наблюдается инспираторная одышка.

Пальпация грудной клетки

При пальпации болезненных участков не выявлено. Грудная клетка эластичная. По левой передней подмышечной линии на уровне 8 и 9 межреберья отмечается усиление голосового дрожания.

Сравнительная перкуссия — при перкуссии по левой передней подмышечной линии на уровне8 и 9 межреберий отмечается притупленный звук. На остальных участках отмечается ясный легочный звук.

Верхний край 6 ребра



Нижний край 6-го ребра

На ур-не остистого отростка 11-го грудного позвонка

Верхняя граница легких:

Высота стояния верхушек легких спереди

На 3 см выше ключицы



На 3 см выше ключицы

Высота стояния верхушек легких сзади

На ур-не остистого отростка 7-го шейного позвонка

На ур-не остистого отростка 7-го шейного позвонка

Ширина полей Кренига



Подвижность нижних краев легких:

правое легкое (см.)

Левое легкое (см.)

Основные дыхательные шумы — по левой передней подмышечной линии и на уровне 8 и 9 межреберий в симметричных участках грудной клетки выслушивается жесткое дыхание. На остальных участках выслушивается везикулярное дыхание.

Побочные дыхательные шумы — по левой передней подмышечной линии и на уровне 8 и 9 межреберий определяется крепитация, влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы



Бронхофония — по левой передней подмышечной линии на уровне 8, 9 межреберья отмечается усиление бронхофонии

Система органов кровообращения

Осмотр области сердца

При осмотре области сердца выпячивания, верхушечного и сердечного толчков, пульсации во II межреберьях около грудины не обнаружено. Пульсации артерий, пульсации и набухания вен шеи, патологической прекардиальной и эпигастральной пульсации нет. Вены в области грудины не расширены

Верхушечный толчок — локализован в V межреберье по левой срединно-ключичной линии, шириной 2 см, сильный, низкий, умеренной резистентности



Сердечный толчок — не определяется

Дрожание в области сердца — не определяется

Границы относительной тупости сердца

Правая — по правому краю грудины на уровне IV межреберья

Левая — по срединно-ключичной линии на уровне V межреберья



Верхняя — III ребро по левому краю грудины

Поперечник относительной тупости сердца

Ширина сосудистого пучка — во II межреберье составляет 7 см

Конфигурация сердца — нормальная

Границы абсолютной тупости сердца



Правая — по левому краю грудины на уровне IV межреберья

Левая — на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии на уровне V межреберья

Верхняя — IV ребро по левому краю грудины

Тоны — сердечные сокращения ритмичные, ЧСС — 80 уд/мин, тоны сердца приглушены.

Аускультация в первой точке— соотношение тонов правильное, так как I тон больше II в 2 раза. Ослабления или усиления I тона не наблюдается. Расщепления или раздвоения I тона не обнаружено. Дополнительных тонов, шумов нет



Аускультация во второй точке— соотношение тонов правильное, так как II тон больше I в 2 раза. Ослабления или усиления II тона не наблюдается. Расщепления или раздвоения II тона не обнаружено. Шумов нет

Аускультация в третьей точке— соотношение тонов правильное, так как II тон больше I в 2 раза. Ослабления или усиления II тона не наблюдается. Расщепления или раздвоения II тона не обнаружено. Шумов нет

Аускультация в четвертой точке— соотношение тонов правильное, так как I тон больше II в 2 раза. Ослабления или усиления I тона не наблюдается. Расщепления или раздвоения I тона не обнаружено. Дополнительных тонов, шумов нет

Аускультация в пятой точке— громкость I и II тонов одинаковая. Шумов нет

Шум трения перикарда отсутствует



При осмотре пульсации сонных артерий, капиллярного пульса Квинке не наблюдается

При пальпации сонных, височных, плечевых, локтевых, лучевых, бедренных и подколенных артерий локального расширения, сужения и уплотнения не наблюдается. Стенка лучевой артерии эластичная, однородная. Пульс синхронный, одинаковый на обеих лучевых артериях, ритмичный, 80 уд/мин, умеренного напряжения, наполнения, величины, скорости, равномерный, дефицита пульса нет. На сонных, височных, плечевых, локтевых, лучевых, бедренных и подколенных артериях пульсация сохранена, одинаковая на симметричных артериях

При аускультации сонных и подключичных артерий выслушиваются 2 тона. При аускультации бедренных артерий выслушивается 1 тон. Двойного тона Траубе и двойного шума Дюрозье над бедренными артериями не обнаружено

Артериальное давление на плечевых артериях 140/80 мм рт ст

При осмотре пульсации и набухания шейных вен, расширения вен грудной клетки, брюшной стенки и конечностей не наблюдается. Уплотнения и болезненности вен нет. При аускультации на яремных венах шум волчка не определяется



Система органов пищеварения

Губы: розовые, умеренно влажные, углы рта, симметричные. Запах изо рта отсутствует. Слизистая полости рта и твердого неба розовая, умеренно влажная, без налета, высыпаний, кровоизлияний нет.

Десны розовые, не кровоточащие. Зубы: кариозные измененные.

Язык: влажный, слегка обложен белым налетом. Глотка розовая, влажная.

При осмотре: живот круглый. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. Видимая эпигастральная пульсация, венозная сеть, объемные процессы отсутствуют.



При поверхностной пальпации: живот мягкий, диффузное и локальное напряжение мышц живота не наблюдается, безболезненный, локальных объемных образований, грыжевых ворот нет.

Глубокая, скользящая, методическая пальпация по В.П.Образцову: сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого цилиндра умеренной плотности толщиной с большой палец. При пальпации кишка не урчит, безболезненна, пассивно подвижна в пределах 5 см. Нисходящая ободочная кишка не пальпируется. Слепая кишка мягкая, эластичная, слегка уплощена, диаметр 3 см, подвижна в пределах 4 см, безболезненна, слегка урчит. Восходящая ободочная кишка пальпируется в виде мягкой эластичной трубки, немного уплощенной, диаметр около 3 см, подвижность в пределах 3 см. Терминальный отдел тонкого кишечника не пальпируется. Большая кривизна желудка расположена на 4 см выше пупка, поверхность гладкая, пальпация безболезненна. Поперечно-ободочная кишка: ширина 4 см, безболезненна, не урчит.

Печень: размеры по Курлову:

по l. medioclavicularis dextra – 9 см

по l. mediana anterior – 8 см

по левой реберной дуге – 7 см

Нижний край печени выступает из- под правого подреберья на 1 см, мягкий, гладкий, безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется, в месте проекции болезненности нет, симптомы Ортнера, Курвуазье, Кера, Мюси, Мерфи отрицательные.

Селезенка: перкуторно — поперечник 4 см, длинник 6 см, пальпации не доступна, в месте проекции болезненности нет.

Поджелудочная железа – болезненности в месте проекции нет, симптом Мейо – Робсона, Воскресенского – отрицательный.

Симптомов раздражения брюшины нет, свободной жидкости в брюшной полости нет.

Осмотр поясничной области: кожный покров обычной окраски. Мочеиспускание произвольное, свободное и безболезненное. Моча соломенно-желтого цвета. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. При перкуссии и пальпации в области, проекции мочевого пузыря болезненности нет.

НЕРВНО – ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА

Настроение спокойное. Ориентирование во времени и месте не нарушено. Концентрация внимания без усилий. Интеллект сохранен, речь живая, связанная. Сон нормальный. Поведение, критика адекватны обстановке. Походка не изменена, в позе Ромберга устойчив. Сухожильные и брюшные рефлексы сохранены, менингеальные симптомы отсутствуют. Дермографизм красный, через 45 секунд.

Зрение: дальнозоркость, положение глазных яблок нормальное.

На основании наличия синдрома поражения легочной ткани

— жалобы на сухой кашель, инспираторную одышку, боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле и глубоком дыхании, общую слабость

— при осмотре — положение на больном боку, дыхание частое, поверхностное, ЧД 28 в минуту

— при пальпации — усиление голосового дрожания в области нижних отделов слева

— при перкуссии — притупление перкуторного звука в областинижних отлелов слева

— при аускультации — жесткое дыхание, крепитация и влажные мелкопузырчатые хрипы, усиление бронхофонии в области нижних отделов слева

Наличия синдрома интоксикации

— жалобы на головную боль, головокружение.

Можно предположить диагноз внегоспитальная нижнедолевая пневмония

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА

1. Клинический анализ крови. Назначается для выявления в крови признаков острого воспаления: выраженного лейкоцитоза с преобладанием в лейкоцитарной формуле нейтрофилов, в том числе юных форм, повышенного СОЭ;

2. Микроскопическое исследование мокроты и посев мокроты. Исследование на КУБ провести дважды. Назначается для установления этиологии заболевания и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам;

3. Анализ мочи. Назначается для оценки дезинтоксикационной функции почек;

4. Биохимический анализ крови. В нем интересуют показатели количества общего белка, белковых фракций, активности аминотрансфераз (они могут изменяться под действием интоксикации).

Инструментальные методы исследования:

1. Рентгенография грудной клетки в 3-х проекциях. Позволит по форме затемнения уточнить диагноз пневмонии (ожидается диффузное затемнение), оценить корни легких и не пораженную ткань легкого.

2. УЗИ органов брюшной полости;

Консультация фтизиопульмонолога и онкопульмонолога.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Общий анализ крови (от 10.01)

Эритроциты/л

Лейкоциты – 10 9 /л

2. Общий анализ мочи(от 11.01)

4-6 в поле зрения

1-2 в поле зрения

3. Биохимический анализ крови(от 5.03)

Билирубин общий мкмоль/л

4.Микроскопическое исследование мокроты и посев мокроты(от 11.01)

Количество 0,02 мл; консистенция вязкая; лейкоциты 8,9; плоский эпителий 6-7 в поле зрения; эозинофилы не обнаружены; аэробные и анаэробные микроорганизмы не обнаружены. Кондиды не выделены. КУБ не обнаружены.

Инструментальные методы исследования:

1. Рентгенография грудной клетки (10.01.2013) Заключение: на обзорной Rtg-грамме в динамике определяется инфильтрация лёгочной ткани. Корни стуктурированы.

2. УЗИ органов брюшной полости: печень нормальных размеров, без видимых очагов изменений диффузное повышение эхогенности. Поджелудочная железа и желчный пузырь, селезёнка в норме. Свободная жидкость в брюшной полости abs, в левой плевральной полости, виз-ся спереди

3. ЭКГ: синусовый ритм,ЧСС 71 в минуту. Горизонтальная ЭОС.

Очаговый туберкулез легких. Длительное хроническое волнообразное течение со сменой фаз воспаления и затихания. Отсутствие ярких клинических проявлений даже в фазе обострения. Длительное покашливание без выделения или с выделением небольшого количества мокроты.

Инфильтративный туберкулез легких. При инфильтративном туберкулезе чаще наблюдается кровохарканье. Ведущая роль в диагностике принадлежит рентгенологическому исследованию. Также резко положительная туберкулиновая проба, определение микобактерий в мокроте, отчетливый эффект антитуберкулезной пневмонии.

Казеозная пневмония. Резко выраженное экссудативное воспаление всей доли или большей части его, которое быстро сменяется казеозно-некротическими изменениями с последующим образованием каверн. Течение казеозной пневмонии тяжелое.

Милиарный туберкулез легких. Начинается остро, температура тела повышается доС, с-м интоксикации выражен резко, анорексия, похудание, одышка, упорной сухой кашель.

Диссеминированный туберкулез легких. Тяжелое течение, высокая температура, ознобы, ночные поты, очень выражен с-м интоксикации, беспокоит кашель, обычно сухой.

Инфаркт легкого. Появление в начале заболевания интенсивной боли в грудной клетке и одышки, затем – повышение температуры тела. Отсутствие выраженной интоксикации в начале тромбоэмболии легочной артерии. Кровохарканье, но при инфаркте легкого выделяется почти алая кровь, а при пневмонии с кровь с мокротой. Меньшая площадь поражения. Наблюдаются изменения в ЭКГ. Наличие тромбофлебита вен нижних конечностей.

Рак легкого. При раке антибактериальная терапия не помогает. При раке с-м Флейшнера отрицательный. Наибольшие значения для диагностики рака имеет рентгенография, бронхоскопия, цитологические исследования мокроты и плеврального экссудата, пункционная биопсия лимфатических узлов.

Острый аппендицит. При аппендиците положительный с-м Кохера. При пневмонии боли усиливаются при дыхании. Перкуссия, аускультация, рентгенологическое исследование помогают дифференцировать пневмонию.

Кардиогенный отек легких. Наличие у больных с «застойными легкими» симптоматики декомпенсированных кардиальных заболеваний. При «застойных легких» обнаруживается увеличение размеров сердца, чаще выявляется мерцательная аритмия, эпизоды сердечной астмы. Отека легких часто протекает как двусторонний процесс. Нет выраженных лабораторных изменений.

Плеврит. Сильные боли в грудной клетки, усиливающиеся при дыхании, выслушивается шум трения плевры и сухие хрипы, может сопровождаться плевральным выпотом, нарастает зона тупости перкуторного звука и ослаблени­е дыхания, усиливается рестриктивная дыхательная недостаточность. Рентгенологическое отображение плеврального выпота зависит от его количества, состояния плевральной полости (например, спайки, шварты и др.) и положения туловища больного (вертикальное или горизонтальное). На рентгенограммах легких определяется затемнение от небольшого до тотального в зависимости от величины выпота.

Бронхоэктатическая болезнь, хронический абсцесс, киста легкого, лимфогранулематоз, туберкулез лимфоузлов. Высокоинформативны в такой ситуации томографическое исследование, биопсия лимфоуз­лов.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб пациента на повышение температуры до 40° С, озноб, сухой кашель, резко выраженную инспираторную одышку в покое, боли колющего характера в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле и глубоком дыхании и уменьшающиеся в положении на больном боку, общую слабость, выделение мокроты, головную боль, головокружение, повышенную потливость.

На основании истории заболевания заболел остро 7 января 2013 года. Утром почувствовал озноб, лихорадку, общую слабость, повышение температуры до 40° С. Принимал в течение 3-х дней ибуклин в таблетках. Потом появился сухой, глубокий кашель с острыми болями.

осмотра — дыхание частое, поверхностное, ЧД 28 в минуту

пальпации — усиление голосового дрожания в области нижних отделов легких слева

перкуссии — притупление перкуторного звука в области нижних отделов легких слева

аускультации — жесткое дыхание в области верхушек легких, крепитация и влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы в области верхушек легких, усиление бронхофонии в нижних отделах легких слева

— общего анализа крови — лейкоциты 7,5*10 12/ л , СОЭ 20мм/ч

— общего анализа мокроты — альвеолярные макрофаги 2-5 в п/зр, лейкоциты — все п/зр, эритроциты 1-2 в п/зр

— биохимического анализа крови — общий белок

62 г/л, положительный С — реактивный белок,

Наличия синдрома поражения легочной ткани

— жалобы на сухой кашель, инспираторную одышку, боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле и глубоком дыхании, общую слабость

— при осмотре — положение на больном боку, дыхание частое, поверхностное, ЧД 28 в минуту

— при пальпации — усиление голосового дрожания в нижних отделах легких слева

— при перкуссии — притупление перкуторного звука в нижних отделах легких слева

— при аускультации — жесткое дыхание, крепитация и влажные мелкопузырчатые хрипы, усиление бронхофонии в нижних отделах легких слева

— рентгенография органов грудной клетки — инфильтративные изменения в нижних долях легких слева

Наличия синдрома интоксикации

— жалобы на головную боль, головокружение

Можно поставить диагноз внегоспитальная нижнедолевая пневмония слева средней степени тяжести

Диагноз ДН III можно поставить на основании

— постоянная одышка в покое при поступлении

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Основные направления лечебных мероприятий:

— лечение основного заболевания;

— проведение реабилитационных мероприятий.

Режим. При легком течении и возможности обеспечения контроля за состоянием больного может проводиться амбулаторное лечение. В остальных случаях больные должны быть госпитализированы.

Питание. Обильное питье. Достаточное количество витаминов и достаточная калорийность пищи.

Лечение антибиотиками. Основным направлением лечения является проведение ранней и адекватной терапии антибиотиками. Выбор их осуществляется в зависимости от предполагаемой, а в последующем и установленной этиологии заболевания.

Дезинтоксикационная терапия. Должна включать обильное питье, внутривенное введение реополиглюкина, гемодеза, физиологического раствора или 5% раствора глюкозы.

Отхаркивающие препараты. Способствуют улучшению отхождения мокроты (бромгексин, ласольван, термопсис).

Нестероидные противовоспалительные препараты. Назначают в качестве жаропонижающих при температуре тела более 38,5 С. Бруфен, индометацин и др. могут применяться на заключительном этапе течения ОП, после окончания курса антибактериального лечения, для улучшения рассасывания воспалительной инфильтрации.

Физиотерапевтическое лечение. УВЧ-терапия грудной клетки, электро форез цинка и йода в грудную клетку, массаж грудной клетки, ингаляции, ПУФ носовых ходов.

Назначается диета № 15, режим 1;

С момента поступления больного в стационар начала проводиться антибактериальная терапия. Больной получает препараты – цефотоксин, азитромецин, амброксол, парацетамол

Rp: Sol.Cefatoxini1.0% 1ml 3раза в день;

1) Rp: Tab.Аzitromicini 0.5 – 1 неделя, затем 0.25, 5 дней ;

2) Rp: Tab. Амbroxoli 0.03-3

3) Rp: Tab.Paracetamoli 0.5 при повышении температуры

При пневмонии прогноз, как правило, благоприятный. Исключение составляют больные пожилого и старческого возраста, а также страдающие различной хронической патологией (ХНЗЛ, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, алкоголизм, наркомания), у которых часто возникают осложнения, определяющие исход болезни.

У данного больного прогноз для жизни благоприятный. Прогноз трудоспособности не благоприятный. Прогноз для выздоровления неблагоприятный. Самочувствие больного значительно улучшилось после проведенного лечения в клинике.

Профилактика только не специфическая: 1) проведение профилактических осмотров для выявления очагов хронической инфекции; 2) санация полости рта и зева; 3) оздоровление санитарных условий в домашних и рабочих помещениях, борьба с запыленностью воздуха; 4) своевременность и широкое проведение профилактических прививок; 5) закаливание организма; 6) широкая санитарно-просветительная работа среди населения.

ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ПОЦИЕНТОМ

Жалобы на момент курации слабость,головокружение. Сознание ясное. Кожа телесного цвета, слизистые влажные, розовые, чистые. Пульс 83 уд/мин, АД 120/90 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Усиление голосового дрожания слева в области 8, 9 межреберий по передней подмышечной линии. Везикулярное, жесткое дыхание. Хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

См. лист назначений

Жалобы на момент курации отсутствуют. Сознание ясное. Кожа телесного цвета, слизистые влажные, розовые, чистые. Пульс 86 уд/мин, АД 120/80 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Усиление голосового дрожания слева в области 8, 9 межреберий по передней подмышечной линии Везикулярное, жесткое дыхание. Хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

См. лист назначений

Жалобы на момент курации отсутствуют. Сознание ясное. Кожа телесного цвета, слизистые влажные, розовые, чистые. Пульс 100 уд/мин, АД 120/80 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Усиление голосового дрожания слева в подлопаточной области. Везикулярное, жесткое дыхание. Хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

См. лист назначений

Больной *******. Возраст 44 года (25.12.1968г).

Дата и время поступления в стационар 10.01.13 в00

направлен больной скорой медицинской помощью. Больной жалуется на повышение температуры до 40° С, озноб, сухой кашель, резко выраженную инспираторную одышку в покое, боли колющего характера в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле и глубоком дыхании и уменьшающиеся в положении на больном боку, общую слабость, выделение мокроты, головную боль, головокружение, повышенную потливость. Заболел остро 7 января 2013 года. Утром почувствовал озноб, лихорадку, общую слабость, повышение температуры до 40° С. Принимал в течение 3-х дней ибуклин в таблетках. Потом появился сухой, глубокий кашель с острыми болями, после последнего поднятия температуры тела, вызвал на дом бригаду СМП и был госпитализирован в стационар, где было проведены исследования: Клинический анализ крови

Микроскопическое исследование мокроты и посев мокроты.

Биохимический анализ крови

Рентгенография грудной клетки

УЗИ органов брюшной полости;

Консультация фтизиопульмонолога и онкопульмонолога

— общего анализа крови — лейкоциты 7,5*10 12/ л , СОЭ 20мм/ч

— общего анализа мокроты — альвеолярные макрофаги 2-5 в п/зр, лейкоциты — все п/зр, эритроциты 1-2 в п/зр

— биохимического анализа крови — общий белок

62 г/л, положительный С — реактивный белок,

— рентгенография органов грудной клетки — инфильтративные изменения в нижних долях легких слева

УЗИ диагностики Свободная жидкость в брюшной полости abs, в левой плевральной полости, виз-ся спереди

На основании данных осмотра, данных лабораторных и инструментальных методов был поставлен диагноз: Внегосптальная нижнедолевая пневмония слева, средней степени тяжести, ДН 1 и назначено лечение:

Назначается диета № 15, режим 1;

С момента поступления больного в стационар начала проводиться антибактериальная терапия. Больной получает препараты – цефотоксин, азитромецин, амброксол, парацетамол

Rp: Sol.Cefatoxini1.0% 1ml 3раза в день;

4) Rp: Tab.Аzitromicini 0.5 – 1 неделя, затем 0.25, 5 дней ;

5) Rp: Tab. Амbroxoli 0.03-3

6) Rp: Tab.Paracetamoli 0.5 при повышении температуры

1. В результате проведённого лечения наблюдается положительная динамика. Результаты: антибиотикотерапия дала положительные результаты: сухой кашель, боли в левой половине грудной клетки, повышение температуры, слабость, утомляемость исчезли. При сравнительной перкуссии на передней, боковой и задней поверхности определяется ясный перкуторный звук. При аускультации по передней, боковой и задней поверхности выслушивается везикулярное дыхание. Общие и биохимические показатели крови восстановились до нормальных показателей. Контрольная рентгенография показала остаточные изменения в легких.

Рекомендуется 1) проведение профилактических осмотров для выявления очагов хронической инфекции; 2) санация полости рта и зева; 3) оздоровление санитарных условий в домашних и рабочих помещениях, борьба с запыленностью воздуха; 4) своевременность и широкое проведение профилактических прививок; 5) закаливание организма; контроль Rtg через 1 мес.

— Полноценная диета с достаточным содержанием белков и повышенным содержанием витаминов А,С, группы В;

— Ограничение углеводов дог/сут, поваренной соли до 4-6 г/сут и увеличение продуктов, богатых солями кальция (молочные продукты);

— Необходимо насыщение диеты продуктами, богатыми витамином Р (черноплодная рябина, шиповник, черная смородина, лимоны);

— Включение продуктов, богатых витаминами группы В (мясо, рыба, дрожжи, отвар из пшеничных отрубей);

— Витамин А и бета-каротин (морковь, красные овощи и фрукты) способствуют регенерации эпителия дыхательных путей. Рекомендованы овощные и фруктовые соки;

— Энергетическая ценность до 2800 ккал/сут.

1. Козловский В.И. Лекции по факультетской терапии.- Издат. ВГМУ.-2001

2. Чиркин А.А., Окороков А.Н., Гончарик И.И. диагностический справочник терапевта. -Минск, Беларусь,-1993г.

3. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. -Минск, Вышейшая школа,9г.

4. Мартов В.Ю., Окороков А.Н. Лекарственные средства в практике врача.- Москва, Медицинская литература,-2006г.

Источник: http://studentmedic.ru/history.php?view=342

Внебольничная пневмония в нижней доли левого легкого, S10, средней степени тяжести, ДН-1 — история болезни

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра внутренних болезней педиатрического, стоматологического и медико-профилактического факультетов

зав. кафедрой, профессор А.В. Молчанов.

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: Внебольничная пневмония в нижней доли левого легкого, S10, средней степени тяжести, ДН-1

Дата поступления в клинику:

Дата начала курации:

На момент поступления больной предъявляет жалобы на боль в грудной клетке в нижней доли слева, колющего характера постоянная в течения дня, усиливающаяся при глубоком дыхании. Одышка смешанного характера периодическая при подъеме по лестнице на четвертый этаж, проходящая в покое через 5мин.

Общее на повышение температуры тела до 39,5°С, недомогание, снижение аппетита, быструю утомляемость, слабость, головную боль.

Считает себя больным в течении 2 недель, заболевание связывает с переохлаждением на работе, появились боли в грудной клетке при глубоком дыхании в нижней доли слева, колющего характера, одышка смешанного характера, возникающая при значительной физической нагрузке, проходящая в покое. На боль и одышку внимания не обращал, лечения никакого не принимал. Через две недели повысилась температура до 40°С. Лечился самостоятельно принимал ацетилсалициловую кислоту улучшения состояния не почувствовал. Вечером вызвал скорую помощь, сделали инъекцию, отмечал улучшение, снизилась температура до 37,5°С, уменьшилась головная боль, к утру почувствовал ухудшение, усилились боли в грудной клетки, повысилась температура до 39,5°С, появилась слабость, недомогание, головная боль. В данное время, в связи с ухудшением состояния, находится на лечении в городской больнице №3.

Родился 23.06. 1973г. в селе … района. В данный момент живет ….

Родился в семье вторым ребенком, материальные условия удовлетворительные, условия питания удовлетворительные.

Рос и развивался нормально от сверстников не отставал, в школе учился удовлетворительно, от занятий не был освобожден занимался физкультурой.

После армии работал продавцом. Настоящее время работает строителем.

Разведен имеет 2 дочерей. Санитарно-гигиенические условия удовлетворительные. Живет вместе с сестрой.

Питание регулярное, характер пищи смешанный.

Туберкулез и венерические заболевания отрицает.

Контакт с инфекционными больными и высоколихорадящими отрицает.

Переливание крови отрицает

В детстве и в настоящее время аллергии на пищевые продукты, лекарства и химические вещества не отмечает.

Курение с 21 года, количество сигарет в день 5-6, употребление алкоголя в умеренных количествах.

Легенда: I1 бабушка пробанда по отцовской линии умерла причина смерти неизвестна.

I2 дедушка пробанда по отцовской линии умер от гипертонической болезни.

I3 дедушка пробанда по материнской линии умер, причина смерти неизвестна.

I4 бабушка пробанда по материнской линии умерла, причина смерти неизвестна.

II5 отец пробанда страдает гипертонической болезнью.

II6 мать пробанда здорова.

Ш 7пробанд страдает внебольничной пневмонией нижнедолевая слевой стороны, средней степени тяжести, ДН-1

Заключение: на основании анализа генеалогического дерева наследственного характера данного заболевания у этого больного не выявлено.

STATUS PRAESENS COMMUNIS

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение больного активное, телосложение пропорциональное, конституция нормостеническая, походка быстрая, осанка прямая, рост 173, вес 70кг. Температура тела на момент поступления 39,5°С, тип лихорадки постоянная. Кожные покровы телесного цвета, без пигментации, Эластичность кожи сохранена. Истончение или уплотнение кожи не наблюдается, отсутствие кератодермии. Влажность кожных покровов умеренная, сыпи не выявлено. Ногти овальной формы, ломкости, поперечной исчерченности не наблюдается. Подкожная клетчатка умеренной толщины, наибольшее отложение жира на животе, отеки не наблюдаются. Лимфатические узлы единичные, пальпируются подчелюстные справа и слева размерами 0,5Ч0,5см округлой формы, эластичной консистенции, безболезненные, подвижные, неспаянные с окружающими тканями, изъязвлений и свищей нет. Затылочные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, биципитальные, подмышечные, подколенные, паховые лимфоузлы не пальпируются. Подкожные вены малозаметные, тромбов и тромбофлебитов не выявлено. Голова овальной формы, окружность головы 60см, гидроцефалии и микроцефалии не наблюдается положение головы прямое, дрожание и качание — симптом Мюссе отрицательный. Шея не искривлена. Щитовидная железа не пальпируется. Выражение лица живое, глазная щель симметричная веки обычного цвета, дрожание, ксантелазмы, ячмень, дерматомиозиновые очки не наблюдаются, конъюнктива бледная, умеренной влажности, подконъюнктивальные кровоизлияния не обнаружены, склеры бледные, зрачки округлой формы реакция зрачков на свет прямая и содружественная сохранена, симптомы Греффе, Штельвага, Мебиуса отрицательны, нос заостренной формы, крылья носа участвуют в акте дыхания, изъязвления кончика носа не наблюдается, губы ярко-красного цвета, сухие, углы рта симметричны, открывание рта и полное, высыпаний (герпетическая сыпь, телеангиоэктазы, язвы) трещины не обнаружены, «симптом кисета» отрицательный, запах изо рта кисловатый, слизистые оболочки полости рта и твердого неба бледно-розового цвета, афт, пигментации, пятен Белбского-Филатова-Коплика, кровоизлияний телеангиоэктазы на слизистой оболочки полости рта не обнаружено, десны бледно-розового цвета, серая кайма, разрыхленности и кровоточивости не наблюдается, зубы кариозные, зубной камень, зубная формула:

2 1

6 7 8

2 1

6 7 8

Язык больной высовывает свободно, цвет языка розовый, дрожание языка нет, язык обложен белым налетом, нормальной величины, тещины, прикусы, язвочки, отпечатков зубов нет. Миндалины правильной формы, не выступают из-за дужек, розового цвета, налета, гнойных пробок и язвочек нет.

Исследование опорно-двигательного аппарата

Конфигурация суставов: шаровидной формы, деформации не наблюдается.

Величина окружности сустава: коленного — 35см, локтевого-27см, голеностопного-25см.

Окраска кожи над коленными суставами не изменена.

Степень развития мышечной системы — мышцы развиты соответственно возрасту. Атрофии и гипертрофии мышц нет.

Наличие деформаций суставов и искривлений костей (Х-образная, О-образная, саблевидная формы, «барабанные палочки») не наблюдаются, «симптом мертвого пальца» отрицательный.

Исследование кожной температуры — над поверхностью суставов не изменена.

Объем активных и пассивных движений во всех плоскостях-в полном объеме.

Симптомы: подбородок-грудина, Томайера, Форестье, Отта, Шобера, проба «фабере» отрицательны

Суставные шумы не наблюдаются

Наличие выпота в полости сустава или утолщения синовиальной оболочки не обнаружено.

Наличие «суставных мышей» нет

Выявление болезненности: (двупальцевая бимануальная пальпация, симптом «флюктуации», симптом переднего и заднего «выдвижного ящика», симптом Кушелевского) не выявлены

Оценка мышечной системы статические и динамические силы не изменены, нормотония.

Перкуссия костей безболезненна.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Осмотр грудной клетки:

Грудная клетка правильной формы, нормостеническая. Без искривлений. Симметричная. Экскурсия обеих половин грудной клетки при дыхании не равномерная. Отставание левой стороны грудной клетки в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений 18 в минуту, ритм дыхания правильный. Экскурсия грудной клетки 4 см.

Пальпация грудной клетки:

Грудная клетка резистентна, безболезненна при пальпации.

Усиление голосового дрожания в нижнем отделе слева в подлопаточной области.

Ощущения трения плевры при пальпации нет.

Сравнительная перкуссия легких:

При сравнительной перкуссии легких определяется притупление в нижней доли слева в подлопаточной области. В остальных отделах легких определяется ясный легочной звук.

Топографическая перкуссия легких:

Правое легкое (см)

Левое легкое (см)

Высота стояния верхушек

Ширина полей Кренинга

Нижние границы легких:

Остистый отросток 11 грудного позвонка

Остистый отросток 11 грудного позвонка

Подвижность нижнего легочного края:

Правое легкое (см)

Левое легкое (см)

Аускультация: Выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, мелкопузырчатые хрипы, усиление бронхофонии в нижней доли слева в подлопаточной области. В остальных отделах легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет, бронхофония не изменена. нхофонии в нижней доли справа. Исследование органов кровообращения

Осмотр области сердца и сосудов:

Дефигурации в области сердца нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Систолического втяжения в области верхушечного толчка не определяется. Пульсации во II и IV межреберьях слева нет. Пульсации во внесердечной области: пляска каротид, пульсация шейных вен в яремной ямке, эпигастральная пульсация — не обнаружено. Пульс Квинке отрицательный.

Пальпация в области сердца:

Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберьи на 2см кнутри от среднеключичной линии, умеренной силы, S=1,5 смІ. Систолическое и диастолическое дрожание: (симптом «кошачьего мурлыканья») отрицательный.

Пульс 70 в минуту, синхронный, регулярный, равномерный, ритмичный, умеренного напряжения, наполнения, величины, скорости, дефицита пульса нет.

На уровне 4 ребра на 1см кнаружи от правого края грудины

В 4 межреберьи на 2см левее передней срединной линии

На 2 см кнутри от левой среднеключичной линии.

На 2 см кнутри от среднеключичной линии.

III межреберье по левой парастернальной линии

IV межреберье слева по парастернальной линии

Длинник сердца 17 см.

Поперечник сердца 14 см.

Ширина сосудистого пучка 6см.

Конфигурация сердечного притупления нормальная

Аускультация сердца и сосудов:

Тоны сердца: выслушиваются в количестве двух, обычной силы, тембр не изменен, нормокардия.

ЧСС 70 уд в мин. Ритм правильный. Раздвоение, расщепление, появление дополнительных шумов не выслушивается. Внутрисердечные и внесердечные шумы (шум трения плевры, плевроперикардиальный шум трения) не прослушиваются. Сосудистые шумы(симптом «волчка», двойной шум Виноградова-Дюразье, симптом Сиротинина-Куковверова, над брюшной аортой и почечными сосудами) не выявлены.

АД на обеих руках 130/80мм. рт. ст.

АД на обоих бедрах 140/90мм. рт. ст.

Исследование органов брюшной полости

Живот округлой формы, симметричный. Живот участвует в акте дыхания. Перистальтические и антиперистальтические движения визуально не определяются. Подкожные венозные анастомозы на передней брюшной стенке не развиты. Окружность живота 78см.

При поверхностной пальпации живот безболезнен. Напряжения брюшной стенки нет. Грыжевых отверстий в области пупочного кольца не обнаружено. Симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный. Опухолевых образований не обнаружено.

При глубокой пальпации пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области в виде, гладкого, плотного цилиндра, диаметром

4см, безболезненная, не урчащая, подвижная. Пальпируется слепая кишка в правой подвздошной области в виде гладкого, плотного цилиндра, диаметром 4 см безболезненная, не урчащая, подвижная. Восходящие отделы толстой кишки, нисходящие отделы толстой кишки, червеобразный отросток не пальпируются. Желудок безболезнен, поверхность гладкая, консистенция эластичная. Аускультофрикцией и аускультоперкуссией граница желудка определяется на 3см выше пупка справа и слева от срединной линии.

Поперечно — ободочная кишка, поджелудочная железа не пальпируются. Край печень не выступает из под правой реберной дуги, край закруглен, мягкий, поверхность ровная. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Курвуазье. Френикус феномен, симптом Образцова-Мерфи отрицательны. Селезенка не пальпируется.

При перкуссии выявляется тимпанический перкуторный звук. Симптом Менделя отрицательный. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Границы печени по Курлову 9х8х7см.

Симптомы Ортнера, Захрьина, Василенко отрицательные.

Размер селезенки по Курлову 4 х 6см.

Над брюшной полостью прослушивается перистальтика кишечника (урчание). Шума трения брюшины нет. Систолический шум над аортой и почечными артериями не прослушивается.

Исследование органов мочевыделения

Покраснения, припухлости, отечности в поясничной области не наблюдается.

Выпячиваний над лобком нет.

Симптом поколачивания справа и слева отрицательный.

При перкуссии в надлобковой области притупления перкуторного звука нет.

В горизонтальном и вертикальном положении почки не пальпируются.

При пальпации в надлобковой области очагов уплотнения не выявлено. Пальпация безболезненна.

Предварительный диагноз и его обоснование

На основании жалоб больного:

На боль в грудной клетке колющего характера в нижней доли слева при глубоком дыхании.

На одышку смешанного характера, появляющаяся при подъеме по лестнице на 4й этаж, проходящая в покое в течении 5ти минут.

На повышение температуры тела до 39,5°С, слабость, недомогание, головную боль, быстрая утомляемость.

Можно предположить что в патологический процесс вовлечена дыхательная система.

На основании жалоб и объективного исследования можно выделить следующие синдромы:

Синдром инфильтрации легочной ткани, т.к у больного имеется одышка смешанного характера появляющаяся при умеренной физической нагрузке, боль в грудной клетке при глубоком дыхании. При осмотре отмечается отставание грудной клетки в акте дыхания слева. При пальпации отмечается усиление голосового дрожания в нижней доли слева, уменьшение экскурсии грудной клетке. При перкуссии определяется притупление звука в нижней доли слева, уменьшена подвижность нижнего легочного края в нижней доли слева. При аускультации легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, мелкопузырчатые хрипы, усиление бронхофонии в нижней доли слева.

Синдром интоксикации, т.к у больного отмечается повышение температуры тела до 39,5°С, слабость, недомогание, снижение аппетита, головная боль, быстрая утомляемость.

Синдром ДН-1, т.к у больного появляется одышка смешанного характера, появляющиеся при значительной физической нагрузке (при подъеме на 4 этаж), проходящая в покое в течении 5ти мин.

На основании жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни больного можно выделить факторы риска: курение в течение14 лет, частое переохлаждение, ведущее к возникновению ОРВИ.

Внебольничная, т.к. заболевание началось вне больницы, острое начало.

Пневмония т.к. имеется синдром инфильтрации легочной ткани, синдром интоксикации.

Нижнедолевая слева т.к имеется усиление голосового дрожания, бронхофонии в нижней доли слева, притупление звука в нижней доли слева, уменьшена подвижность нижней доли слева.

Средней степени тяжести т.к температура тела поднималась до 39,5єС, интоксикация умеренно выражена.

ДН-1 т.к имеется одышка смешанного характера, появляющиеся при значительной физической нагрузке (при подъеме на 4 этаж), проходящая в покои в течении 5ти мин.

На основании всего выше перечисленного можно поставить предварительный диагноз: внебольничная пневмония в нижней доли слева легкого средней степени тяжести ДН — 1

План лечения и его обоснование

Диета: сбалансированное, калорийное, витаминизированное питание

Rp: AmoxycilliniЕД

D. t. d. № 60 in ampulis

S: ПоЕД развести в 2мл 0,5% раствора новокаина, водить в/м 6 раз в сутки в течении 10 дней.

Препарат относят к антибиотикам действующим преимущественно на грамположительные бактерии, стафилококки, не продуцирующие пенициллиназу, стрептококки пневмококки. Антибиотик широкого спектра действия.

Rp: Sol Glucosi 5%ml

S: для в/в ведения капельно 1 раз в сутки в течении 5 дней.

С целью улучшения микроциркуляции, уменьшения интоксикации, повышения защитных сил организма.

Rp: Indometacini 0,15

D. t. d. № 15 in tabulettis

S: по 0,15 г 3 раза в день, в течение 5 дней

С целью ликвидации воспалительного отёка, улучшения микроциркуляции и вентиляции лёгких. После окончания антибактериальной терапии, с целью рассасывания инфильтрата легочной ткани.

Обладает противовоспалительным эффектом, анальгетическим, жаропонижающим.

Rp: Acidi ascorbinici 2,0

D. t. d. № 10 in tabulettis

S: По 1 таблетки 3 раза в сутки, в течении 5дней.

Основные эффекты кислоты связаны с ее участием в окислительно-восстановительных процессах. В результате окисления кислоты аскорбиновой в дегидроаскорбиновую. Процесс обратимый и сопровождается переносом водородов. Учувствует в образовании основного вещества соединительной ткани и синтезе коллагена.

Rp: Tabulettas «Ambrocsolum»№ 30ml

D. S. По 1 таблетки 3 раза в сутки в течении 7 дней.

Муколитическое действие препарата обусловлено деполимеризацией мукопротеинов и мукополисахаридов мокроты, что приводит к ее разжижению. Стимуляция продукции эндогенного поверхностно-активного вещества (сурфактанта), образующегося в альвеолярных клетках. При этом нормализуется секреция бронхиальных желез, улучшаются реологические свойства мокроты, уменьшается ее вязкость, облегчается выделение мокроты из бронхов. С целью улучшения дренажной функции. С целью улучшения дренажной функции.

Электрофорез с лидазой в течении 10 дней.

ЛФК — дыхательная гимнастика.

Лечение для данного больного.

Диета: сбалансированное, калорийное, витаминизированное питание

Rp: AmoxycilliniЕД

D. t. d. № 60 in ampulis

S: ПоЕД развести в 2мл 0,5% раствора новокаина, водить в/м 6 раз в сутки в течении 10 дней.

Препарат относят к антибиотикам действующим преимущественно на грамположительные бактерии, стафилококки, не продуцирующие пенициллиназу, стрептококки пневмококки. Антибиотик широкого спектра действия.

Rp: Sol Glucosi 5%ml

S: для в/в ведения капельно 1 раз в сутки в течении 5 дней.

С целью улучшения микроциркуляции, уменьшения интоксикации, повышения защитных сил организма

Rp: Acidi ascorbinici 2,0

D. t. d. № 10 in tabulettis

S: По 1 таблетки 3 раза в сутки, в течении 5дней.

Основные эффекты кислоты связаны с ее участием в окислительно-восстановительных процессах. В результате окисления кислоты аскорбиновой в дегидроаскорбиновую. Процесс обратимый и сопровождается переносом водородов. Участвует в образовании основного вещества соединительной ткани и синтезе коллагена.

Электрофорез с лидазой в течении 10 дней.

ЛФК — дыхательная гимнастика.

Rp: Tab. Bromhexini

D. S: По 1 таблетке 4 раза в сутки в течении 5 дней.

Этиология и патогенез.

Причины возникновения пневмонии — поражение патогенным возбудителем респираторных отделов легких. Спектр возбудителей зависит от типов пневмонии.

При внебольничных пневмониях наиболее часто возбудителями выступают стрептококк, микоплазма, хламидия, легионелла, стафилококк, клебсиелла, вирус гриппа на период эпидемии. При внутрибольничных наиболее частыми возбудителями среди грамположительной микрофлоры являются золотистый стафилококк, стрептококк, среди грамотрицательной микрофлоры — клебсиелла, ишерихия, протеус, легионелла, гемофильная палочка, а также анаэробы, вирусы, кандида, пневмоцист. Грамотрицательная кишечная микрофлора более типична для лиц, проживающих в домах престарелых, чем для лиц, проживающих дома. Существенной проблемой при внутрибольничных пневмониях является полирезистентность возбудителей к антибактериальным средствам. Ранняя вентилятор-ассоциированная пневмония, развивающаяся течение 48-96часов нахождения на ИВЛ, как правило, связана с обычной микрофлорой полости рта. Поздняя более 96 часов нахождение на ИВЛ — с нозокомиальными грамотрицательными бактериями.

Пневмония у лиц с иммунодефицитом может быть вызвана цитомегало вирусом, пневмоцистам, патогенными грибами, атипичными микобактериями, а также другими микроорганизмами. ВИЧ-ассоциированные пневмонии бывают обусловленные пневмоцистами, стрептококками, гемофильной палочкой, следует помнить, что один из основных легочных маркеров синдрома приобретенного иммунодефицита является микобактерия туберкулеза.

Аспирационная пневмония часто бывает связана облигатными анаэробами или их ассоциациями с аэробной грамотрицательной микрофлорой, обитающей в ротовой полости глотки. Пневмонию, вызванную анаэробами, особенно часто наблюдают при аспирации большого объема рвотных масс или при содержании в них вирулентной анаэробной микрофлоры. Нарушение кашлевого рефлекса также увеличивает риски пневмонии, равно как нарушение мукоцилиарного клиренса и дисфункции альвеолярных макрофагов. Источником анаэробных возбудителей пневмонии фузобактерия, актиномицета, спирохеты и анаэробные стрептококки считают щели между зубами и деснами и зубной налет.

По возникновению: внебольничные (первичные, возникают вне больничной обстановке), нозокомиальные (госпитальные, развиваются через 48 часов и позднее после госпитализации).

По течению: острые, затяжные(более 4 недель).

По локализации: в правом легком, левом легком, с поражением обоих легких, доли или сегмента.

По степени тяжести:

Легкой степени тяжести.

Средней степени тяжести.

Тяжелой степени тяжести.

Крайне тяжелой степени.

Возникновение пневмонии чаще всего обусловлено пневмококком, микоплазмой, гемофильной палочкой, клебсиеллой, стафилококком, вирусом. Каждая из этих инфекций вносит свои особенности в клинику пневмонии и требует дифференцированной терапии.

Микроорганизмы, вызывающие пневмонию, проникают в легкие чаще всего трансбронхиальным путем при вдыхании возбудителя либо путем аспирации содержимого носоглотки. Значительно реже микроорганизмы проникают гематогенным заносом из отдаленного инфекционного очага или распространением инфекции с соседних органов.

Однако, несмотря на постоянную ингаляцию микроорганизмов с воздухом и аспирацию содержимого ротоглотки, воздухоносные пути дистальнее гортани остаются стерильными или же содержат небольшое количество микробной флоры. Это обусловлено функционированием защитных механизмов системы органов дыхания.

Обобщая данные о местных механизмов защиты бронхолегочного аппарата, можно сгруппировать основные из них следующим образом:

при аспирации какого-либо материала происходит рефлекторное закрытие голосовой щели;

с помощью кашлевого рефлекса удаляются из легких различные инфицированные частицы;

кроме того, эффективное функционирование ресничного эпителия (мукоцилиарный транспорт) позволяет перемещать любые инородные частицы в более крупные бронхи, из которых они удаляются при отхаркивании или глотании;

важным защитным механизмом является трахеобронхиальная секреция антибактериальных веществ(лизоцим, лактоферрин, итерферон)

клеточные механизмы защиты в легких представлены альвеолярными макрофагами и нейтрофилами, фагоцитирующими и транспортирующими ингалируемые частицы, в основном из альвеол;

системы иммунологической защиты бронхолегочного аппарата представлены Ig А, секретируемым слизистой бронхов, Т-лимфоцитами.

Развитие пневмонии обычно связано с условиями, которые ведут к повреждению этих защитных механизмов бронхов. Прорвав защитные механизмы бронхов, возбудитель посредством хемотаксиса достигает эпителиальных клеток, осуществляет адгезию на них и последующую колониализацию, формируя воспалительный процесс. Возбудители, выделяющие экзотоксины, способствуют возникновению реакции, ограничивающей участки воспаления. Аналогичное отграничение наблюдается при распространении воспалительного процесса в бронхах.

Возбудители, которые не выделяют экзотоксина, при попадании непосредственно в альвеолы вызывают выраженный серозный отек, служащий не только прекрасной средой для их размножения, но и посредством распространения в соседние альвеолы через поры Кона, причем этот процесс не ограничивается пределами дольки, сегмента.

Результаты дополнительных методов исследования

Общий анализ крови (от 01.09.08)

Показатели в норме

Общий анализ мочи (от 01.09.08)

Относительная плотность 1021

Эпителий 1-2 вп/з

Лейкоциты 3-4 вп/з

АНАЛИЗ КРОВИ НА САХАР (от 01.09.08)

Биохимический анализ крови (от 01.09.08)

Креатинин 79(нормамкмоль/л)

Билирубин общий 11,0

Ритм синусовый,70 в минуту, нормокардия.

RI > RII >RIII — ЭОС отклонена влево.

Рентгенография органов грудной клетки(от 01.09.08):

Справа без патологии. Слева в S10 легкие гомогенно, интенсивно затемнены элементы корня легкого не просматриваются.

Заключение: синдром инфильтрации легочной ткани в S10 слева.

Рентгенография органов грудной клетки(от 01.09.08)

Справа без патологии. Слева динамика умеренно положительная, затемнение легкого ниже 5 ребра. Элементы корня легкого более структурные.

Дифференциальный диагноз (основного заболевания)

Инфильтративный туберкулез легких: отсутствует эффект от противомикробной терапии. Рентгенологически инфильтрат имеет округлую или овальную форму с четкими контурами, не редко виден симптом дорожки в виде тонко линейной тени, идущей к корню легкого. Характерно наличие очагов-отсевов. Многократное исследование мокроты и промывных вод бронхов позволяет обнаружить микобактерии туберкулеза.

Периферический рак легкого: прорастание опухоли в плевру сопровождается болевым синдромом. Прорастание опухоли в бронх сопровождается кашлем, появлением мокроты и кровохарканьем. Часто локализуется в передних сегментах верхних долей. В рентгенологической картине рака легкого выделяют такие характерные признаки, как лучистость контура, увеличение тени на динамических снимках. Опухолевый процесс с прогрессировании дает метастазы. Для подтверждения диагноза рака легкого показаны цитологическое исследование мокроты, томография, пункционная биопсия.

Ателектаз легкого характеризуется смещением средостения в сторону поражения, подъемом купола диафрагм и сужением межреберных промежутков на стороне поражения. Над местом поражения отмечается укорочение легочного звука, ослабление дыхания. Рентгенологически определяется повышенная прозрачность при отсутствии легочного рисунка, резко ограничена треугольная тень уменьшенного сегмента или доли легкого.

ТЭЛА: чаще развивается у больных, страдающий тромбофлебитом нижних конечностей и таза пребывающих длительное время в постели, при мерцательной аритмии, в послеоперационном периоде. У молодых женщин легочные тромбоэмболии иногда развиваются на фоне приема пероральных контрацептивов. Для инфаркта легкого характерна, боль в груди, при полисегментарном поражении — одышка и цианоз, тахикардия и артериальная гипотензия. Аускультация может выявить ослабления дыхания и шум трения плевры. При поражении одного сегмента на рентгенограммах выявляют гомогенную тень треугольной формы, обращенную основанием к висцеральной плевре, а верхушкой — к воротам легких. Информативно проведение перфузионного радиозотопного сканирования, при котором онаруживают ишемические «холодные» зоны в легких. На ЭКГ появляется картина острой или подострой перегрузки правых отделов сердца.

Клинический диагноз и его обоснование

На основании выполненных лабораторных обследований выявлено в общем анализе крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, о чем свидетельствует о воспалительном процесс. При инструментальном обследовании: рентгенография органов грудной клетки — справа без патологии. Слева — ниже третьего ребра легкие гомогенно интенсивно затемнены. Элементы корня легкого не просматриваются. Свидетельствует об инфильтрации легочной ткани в нижней подлопаточной области слева, что подтверждает пневмонию.

Таким образом, на основании данных дополнительных методов обследования можно подтвердить синдром легочной инфильтрации, что подтверждает предварительный диагноз: внебольничная пневмония нижней доли левого легкого, S10, средней степени тяжести, ДН-1.

План дополнительных исследований больного

Общий анализ крови-(определение лейкоцитоза, увеличение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево) для выявления воспалительного процесса.

Общий анализ мочи — для выявления воспалительного процесса.

Анализ крови на сахар. — определение скрытой формы сахарного диабета

Биохимический анализ мочи. — определение фибриногена, СРБ, общего белка которые характеризуют воспалительный процесс.

Общий анализ мокроты — на БК.

Анализ мокроты на атипические клетки — для исключения онкопатологии.

Анализ мокроты на определение микроорганизма и его чувствительности к антибиотикам — с целью выявления возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.

Спирография — определения функции внешнего дыхания.

ЭКГ — признаки гипертрофии правых отделов сердца.

Обзорная рентгенография органов грудной клетки с целью диагностики и регистрации на рентгеновской пленке патологических изменений органов дыхания.

Больной … поступил 01.09. 2008года с жалобами на боль в грудной клетке в нижней доли слева, колющего характера постоянная в течения дня, усиливающаяся при глубоком дыхании. Одышка смешанного характера периодическая при подъеме по лестнице на четвертый этаж, проходящая в покои через 5мин. На повышение температуры тела до 39,5°С, недомогание, снижение аппетита, быструю утомляемость, слабость, головную боль. Объективно: отставание грудной клетки в акте дыхания, экскурсия уменьшена, при пальпации усиление голосового дрожания в подлопаточной области слева, при перкуссии определяется притупление в подлопаточной области слева, выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, мелкопузырчатые хрипы, усиление бронхофонии в подлопаточной области слева. Из дополнительных методов исследования выявлено: лейкоцитоз 10,3х109/л, РОЭ-17, сахар крови 5,3ммоль/л. Рентгенография органов грудной клетки от 01.09.08(Заключение: Справа без патологии. Слева ниже 3 ребра легкие гомогенно, интенсивно затемнены элементы корня легкого не просматриваются). Назначено лечение амоксициллинЕД 6 раз в день в/м, анальгин 50% -2,0 + димедрол 1% -1,0 2 раза в день в/м, глюкоза 5% -400мл в/в 1 раз в сутки. На фоне лечения: отмечается улучшение купировалась боль в грудной клетке, уменьшилась одышка, снизилась температура тела. рентгенография органов грудной клетки от 01.09.08. (Справа без патологии. Слева динамика умеренно положительная, затемнение легкого ниже 5 ребра. Элементы корня легкого более структурные). Планируется консультация физиотерапевта и физиолечение.

Больной …. поступил 01.09. 2008года с жалобами на боль в грудной клетке в нижней доли слева, колющего характера постоянная в течения дня, усиливающаяся при глубоком дыхании. Одышка смешанного характера периодическая при подъеме по лестнице на четвертый этаж, проходящая в покои через 5мин. На повышение температуры тела до 39,5°С, недомогание, снижение аппетита, быструю утомляемость, слабость, головную боль. Объективно: Экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании равномерна, ЧД=16 в мин, экскурсия 6см, голосовое дрожание не изменено по всем полям легких, при перкуссии определяется ясный легочной звук, при аускультации выслушивается везикулярное дыхание над всей поверхностью легких, бронхофония не изменена. Из дополнительных методов исследования выявлено: лейкоцитоз 8,3х109/л, РОЭ-17, сахар крови 7,3ммоль/л, плевральная пункция(количество 190 мл, цвет с/ж, уд. вес 1019, белок 10,0, эритроциты большое количество, лейкоциты сплошь в поле зрения). Рентгенография органов грудной клетки от 01.09.08(Заключение: Справа без патологии. Слева ниже 3 ребра легкие гомогенно, интенсивно затемнены элементы корня легкого не просматриваются). Элементы корня легкого более структурные). Проведено физиолечение. На фоне лечения отмечается улучшение купировалась боль в грудной клетке, снизилась температура тела, уменьшилась одышка, улучшилось самочувствие.

Рекомендации: наблюдение в течение 1 года, избегать переохлаждения, отказ от курения, санаторно-курортное лечение в лесной зоне, витаминотерапия витрум по 1 таблетки 3 раза в день.

Заключение: Прогноз в отношении благоприятный, для жизни и трудоспособности благоприятный. Больной выписан 12.09.08 исход выздоровление.

Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Температура тела 38,5 °С. Кожные покровы розового цвета, влажность умеренная, лимфатические узлы не увеличены. Жалобы на боль в грудной клетки колющего характера, одышка смешанного характера при подъеме на 4 этаж, слабость. Недомогание, быстрая утомляемость. Объективно: отставание левой стороны грудной клетки в акте дыхания, экскурсия уменьшена, усиление голосового дрожания в подлопаточной области слева, при сравнительной перкуссии легких выявляется притупление в подлопаточной области слева, при аускультации выслушиваются ослабленное везикулярное дыхание, мелкопузырчатые хрипы, усиление бронхофонии в подлопаточной области слева. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберьи на 2см кнутри от среднеключичной линии, умеренной силы, S=1,5см. Тоны выслушиваются в количестве двух, обычной силы, тембр не изменен, АД=140/90 мм рт. ст, нормокардия, ЧСС= 70 уд в мин. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания, напряжения брюшной стенки нет. Стул, диурез без изменений.

Стол №15. Лечение: амоксициллинЕД 6 раз в день в/м, анальгин 50% -2,0 + димедрол 1% -1,0 2 раза в день в/м, глюкоза 5% -400мл в/в 1 раз в сутки. Дополнительные методы исследования: общий анализ крови(для выявления признаков воспаления), общий анализ мочи(для выявления признаков воспаления), биохимический анализ крови(для выявления СРБ и фибриногена), анализ крови на сахар(для выявления скрытой формы сахарного диабета), рентгенография органов грудной клетки(для выявления патологических изменений органов дыхания).

Состояние без динамики средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Температура тела 38,3 °С. увеличены. Объективно: отставание левой стороны грудной клетки в акте дыхания, при сравнительной перкуссии легких выявляется притупление в подлопаточной области слева, при аускультации выслушиваются ослабленное везикулярное дыхание, мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца выслушиваются в количестве двух, обычной силы, тембр не изменен. АД=130/90 мм рт. ст, нормокардия, ЧСС= 72 уд в мин. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания, напряжения брюшной стенки нет. Стул, диурез без изменений

Стол №15. Лечение: амоксициллинЕД 6 раз в день в/м, анальгин 50% -2,0 + димедрол 1% -1,0 2 раза в день в/м, глюкоза 5% -400мл в/в 1 раз в сутки.

Отмечается положительная динамика уменьшилась боль в грудной клетке при дыхании. Температура тела 38,0 °С. Объективно: экскурсия грудной клетки равномерная, усиление голосового дрожания в подлопаточной области слева, при сравнительной перкуссии легких выявляется притупление в подлопаточной области слева, при аускультации выслушиваются ослабленное везикулярное дыхание, мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца не изменены АД 125/80 мм. рт. ст. ЧСС=68 уд в мин. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания, напряжения брюшной стенки нет. Стул, диурез без изменений.

Стол №15. Лечение: амоксициллинЕД 6 раз в день в/м, цефтриаксон 1,0 в/м 2 раза в день в течении 3 дней, амикоцин 0,5 в/м 2 раза в день, глюкоза 5% -400мл в/в 1 раз в сутки. .

Отмечается положительная динамика купировалась боль в грудной клетки при дыхании, уменьшилась одышка, снизилась температура тела 36,8 °С. Объективно: экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании равномерная, ЧД=18, усиление голосового дрожания в подлопаточной области слева, при сравнительной перкуссии легких выявляется притупление в подлопаточной области слева, при аускультации выслушиваются ослабленное везикулярное дыхание, мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца не изменены АД 120/80 мм. рт. ст. ЧСС=70 уд в мин. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания, напряжения брюшной стенки нет. Стул, диурез без изменений.

Стол №15. Лечение: амоксициллинЕД 6 раз в день в/м, амикоцин 0,5 в/м 2 раза в день, глюкоза 5% -400мл в/в 1 раз в сутки. .

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Температура тела 36,7°С. Объективно: экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании равномерная, ЧД=18, голосовое дрожание не изменено по всем полям легких, при сравнительной перкуссии легких выявляется ясный легочной звук по всем полям легких, при аускультации выслушиваются ослабленное везикулярное дыхание, мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца не изменены АД 120/80 мм. рт. ст. ЧСС=73 уд в мин. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания, напряжения брюшной стенки нет. Стул, диурез без изменений.

Стол №15. Лечение: амоксициллинЕД 2 раз в день в/м, амикоцин 0,5 в/м 2 раза в день.

Отмечается положительная динамика сознание ясное, положение активное. Температура тела 36,8 °С. Объективно: экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании равномерная ЧД=18, голосовое дрожание не изменено по всем полям легких, при сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочной звук, при аускультации выслушиваются везикулярное дыхание, мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца не изменены АД 120/80 мм. рт. ст. ЧСС=65 уд в мин. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания, напряжения брюшной стенки нет. Стул, диурез без изменений.

Стол №15. Назначено физиолечение электрофорез с лидазой, ЛФК, дыхательная гимнастика

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Температура тела 36,6 °С. Объективно: экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании равномерная, ЧД=18, голосовое дрожание не изменено по всем полям легких, при сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочной звук, при аускультации выслушиваются везикулярное дыхание над всей поверхностью легких, бронхофония не изменена по всем полям легких. Тоны сердца не изменены АД 120/80 мм. рт. ст. ЧСС=73 уд в мин. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания, напряжения брюшной стенки нет. Стул, диурез без изменений.

Стол №15. Назначено физиолечение электрофорез с лидазой, ЛФК, дыхат .

Источник: http://studentbank.ru/view.php?id=56687